Escriure una història clínica és una de les etapes de l'educació dels estudiants de les universitats i col·legis de medicina. Així, aprenen a descriure una nosologia concreta amb tots els símptomes, l'anamnesi. Aprendran com fer un diagnòstic, quins mètodes de tractament s'utilitzen en un cas concret.
Molts dels passos per escriure una història clínica són purament acadèmics i no s'utilitzen en la pràctica mèdica. Però no es pot dir el mateix de l'apartat anomenat "Estat local". Aquesta etapa és molt important per fer el diagnòstic correcte. En parlarem en aquest article.
Gràfic de casos
Abans de passar a les característiques de la descripció de l'estat local en diverses patologies, analitzem l'esquema general per escriure la història d'un pacient. Consta de les parts principals següents:
- Part del passaport: s'indica el nom complet del pacient, el sexe, la data de naixement, el lloc de residència i la feina.
- Queixes: descriu en detall de què es queixa el pacient, la intensitat dels símptomes.
- Amnesi de la mal altia: inclou una descripció del desenvolupament dels símptomes en la dinàmica des de l'inici de la mal altia fins a l'hospitalització.
- Anamnesi de la vida -aprendre quines mal alties, lesions i operacions va patir el pacient, com va créixer i es va desenvolupar. Descobriu els antecedents familiars i al·lèrgics.
- Dades d'un examen objectiu: s'indica gradualment l'estat de tots els òrgans i sistemes del pacient. Els sistemes no afectats pel procés patològic es descriuen més breument.
- Estat local: una secció que descriu detalladament la ubicació del procés patològic.
- Diagnòstic preliminar.
- Pla de l'enquesta i resultats.
- Diagnòstic diferencial: el diagnòstic sospitós es compara amb dues o tres mal alties més que presenten símptomes similars.
- Diagnòstic clínic: indiqueu la mal altia subjacent, la mal altia concomitant i les complicacions, si n'hi ha.
- Tractament: indiqueu medicaments, forma d'alliberament, mètode d'administració i freqüència d'administració per dia.
- Diari d'observacions: l'estat del pacient s'anota cada dia de la seva estada a l'hospital.
- Epicrisi: un breu relat de la història clínica.
- Data, signatura.
Descripció de l'estat local
La secció de la història clínica, que descriu la localització del procés patològic, hauria de ser una de les més detallades. Les característiques específiques separades de l'estat local en l'historial de casos de diferents condicions es descriuran a les seccions pertinents.
Quin és el patró general per escriure aquesta secció? Per a qualsevol patologia, ha de contenir els elements següents:
- posició del pacient;
- estatpell: color, humitat, elasticitat, temperatura local, presència d'erupcions o danys;
- posició d'una extremitat o del tors quan es tracta de trauma o patologia quirúrgica;
- palpació del lloc de desenvolupament del procés patològic;
- percussió (toc) d'aquest departament;
- auscultació (escolta) si hi ha danys als pulmons, al cor o al tracte gastrointestinal.
Tècnica d'inspecció
Quan descriu l'estat local, el metge examina primer el lloc de la patologia. Perquè la inspecció sigui més informativa, heu de seguir algunes regles.
Depenent de la gravetat de l'estat del pacient, se l'examina en posició supina, assegut o dret. Al mateix temps, es presta atenció no només al lloc de la patologia, sinó també a comparar-la amb àrees simètriques intactes. Com que el que és patològic per a una persona és la norma absoluta per a una altra.
L'examen del pacient es va dur a terme completament només amb la seva exposició completa.
Descrivint la posició del pacient, indica el seu tipus específic:
- actiu: indica que el dany no és greu i no afecta el comportament del pacient;
- passiu - determinat en condicions severes;
- forçat: el pacient pren una posició específica per alleujar el seu estat.
Si la posició es descriu com a forçada, assegureu-vos d'indicar exactament com es troba el pacient. Com que això pot conduir a un diagnòstic específic.
La inspecció també és importantcobertes de pell. Hi ha símptomes específics de la mal altia. Per tant, també cal prestar atenció a la descripció de l'estat de la pell.
Si hi ha enrogiment o hemorràgies, s'indica el seu nombre, mida, forma, color i localització. Si es detecten erupcions, especifiqueu-ne el tipus: petèquies, equimosis, pàpules, vesícules, etc.
Si es detecta edema, descriu-ne la consistència, la velocitat d'extensió, l'extensió, el color i la temperatura de la pell per sobre.
Tècnica de palpació, percussió, auscultació
Quan palpeu el lloc del procés patològic, presteu atenció a les característiques següents:
- canvi en la temperatura de la pell;
- presència de segells o, per contra, suavització;
- dolor a la palpació i on irradia el dolor;
- presencia de tensió muscular;
- presència de segells a les profunditats del cos.
Si el metge va sentir una foca, hauria de detallar-ho. Cal indicar la localització, la mida, el dolor, la quantitat, la consistència, la uniformitat, la naturalesa de la seva superfície (desigual o llisa).
La percussió es fa amb les dues mans. Es col·loca el dit d'una mà a la zona afectada i es fa un suau toc amb el dit mig de l' altra. El so de la percussió pot ser escurçat, avorrit, sord o sonant.
L'auscultació pot determinar la naturalesa de la respiració, els sorolls cardíacs, la presència de sorolls als pulmons, el cor i els intestins, la crepitació al teixit ossi en les fractures.
Descripció de la fractura
Descripció de l'estat local quanla fractura ha de contenir els elements següents:
- característica de la deformitat de l'extremitat lesionada;
- presència o absència de danys a la pell;
- presència de mobilitat patològica de les extremitats i crepitus;
- presència d'asimetria de les extremitats;
- característica del volum de moviments actius i passius;
- capacitat de moure les articulacions properes.
Per exemple, amb una fractura de la clavícula dreta, l'estat local pot ser així: "La cintura escapular dreta està baixada, s'observa una deformació al terç extern de la clavícula. També hi ha una lleu hemorràgia subcutània. Els moviments patològics es determinen a la palpació, s'escolten sons de crepitació de fragments ossis a l'auscultació "El pacient no pot abduir el braç a causa del dolor. Hi ha rotació del braç dret cap a dins. Pràcticament no hi ha moviment a la zona del articulació de l'espatlla".
Descripció de la crema
Quan escriviu un estat local en una gravació, heu de parar atenció a les característiques següents:
- localització i extensió de la lesió;
- si l'epidermis (capa externa de la pell) s'ha exfoliat;
- hi ha una crosta, quin caràcter té (humit o sec);
- color de la pell;
- vores ferides;
- són bombolles determinades, quin és el seu contingut;
- edat probable de la cremada.
Com a exemple, donem una descripció d'una cremada tèrmica a l'extremitat inferior: "Una cremada és visible a la pell a la regió de l'articulació del turmell dret, que ocupa 2/3 del peu.la superfície està sota una crosta seca. La ferida té vores desiguals, cobertes de granulats. De la ferida s'exuda un líquid serós-purulent."
Descripció de la ferida
Quan escriu un estat local en cas de dany a la pell, es descriuen les característiques següents:
- localització de danys;
- forma i mida de la ferida;
- hi ha hemorràgies;
- condició de les vores de la ferida;
- característiques de la pell al voltant de la lesió: el seu color, inflor, dolor.
Així, una descripció de l'estat local d'una ferida incisa pot semblar així: "Hi ha una ferida a la superfície posterior del terç superior de l'espatlla dreta. Té una forma irregular, semblant a un fus. La seva llargada és de 6 cm, ample - 0,9 cm. Des de l'extrem dret de la ferida, hi ha dues incisions més disposades en paral·lel. Les seves dimensions són d'1 i 1,2 cm, respectivament. La profunditat de la ferida és de 0,5 cm".
Descripció d'un abscés
Hi ha dos tipus de processos purulents dels teixits tous: abscés i flegmó. Aquesta última és una inflamació purulenta extensa i difusa. No té límits específics i tendeix a estendre's encara més. Un abscés, al seu torn, és una inflamació localitzada. Està tancat dels teixits circumdants amb l'ajuda d'una càpsula.
Quan es descriu l'estat local d'un abscés, s'indiquen les característiques de l'exploració (color de la pell, presència d'edema) i les dades de palpació (dolor, suavització dels teixits, calor de la pell). Assegureu-vos també d'indicar la mida i la ubicacióabscés.
Exemple de descripció d'un abscés: "En cas de supuració dels teixits tous de les natges, després de la injecció, s'observa enrogiment i inflor de la pell sobre el lloc d'injecció. Un infiltrat dolorós amb suavització a la zona de la injecció. El centre es determina mitjançant la palpació. La temperatura de la pell per sobre d'ella augmenta. La pell està edematosa."
Descripció de l'angioedema
L'edema de Quincke és una reacció al·lèrgica aguda que es produeix quan l'organisme és hipersensible a determinades substàncies. Aquesta afecció es produeix de sobte i pot ser mortal si no es tracta ràpidament.
L'estat local de l'edema de Quincke es caracteritza per la inflor de la pell, el greix subcutani i les mucoses. Es produeix amb més freqüència a les zones següents del cos:
- llavis;
- front;
- galetes;
- parpelles;
- escrot;
- pinzells;
- darrera dels peus.
Si hi ha inflor de la laringe, el pacient està preocupat per la ronquera, la tos. Hi ha una violació de la deglució i dificultat per respirar. Amb edema del tracte gastrointestinal, el pacient es queixa de nàusees, vòmits, còlics als intestins.
En general, les històries de casos d'estudiants descriuen la inflor de la laringe. Es produeix amb més freqüència i requereix una acció urgent.
Conclusió
Tots els estudiants d'una universitat o institut de medicina haurien de poder escriure correctament l'estat local. Si, quan es descriu l'estat objectiu dels òrgans que no es veuen afectats pel procés, es pot perdre alguna cosa, en aquest cas, s'ha de descriure tot amb el màxim de detall possible. De què béel metge caracteritzarà el lloc de desenvolupament del procés patològic, depèn del diagnòstic i el tractament posteriors. També és important per controlar la mal altia al llarg del temps.
