Durant les últimes dècades, s'han fet importants avenços en l'estudi de les característiques biològiques del sistema de macròfags, que es considera un filtre biològic de la sang i la limfa, ajuda a eliminar microorganismes, cèl·lules afectades per tumors i virus infectats, toxines, metabòlits, residus de fàrmacs.
La síndrome hemofagocítica com a forma nosològica inclou un grup de condicions patològiques adquirides i congènites, que es basen en la desregulació de la resposta immune a anomalies en l'activació de limfòcits T i macròfags citotòxics i l'aparició de danys a l'afectat. òrgans inflamatoris mediats per ells.
Concepte bàsic
El concepte d'"hemofagocitosi" significa el fenomen patomorfològic de fagocitosi d'elements sanguinis madurs amb forma per macròfags de teixit. Aquest fenomen és força comú i no es considera un sinònim de limfohistiocitosi de tipus hemofagocític com a forma nosològica.
L'atenció a aquesta patologia en la pràctica clínica dels especialistes en mal alties infeccioses es deu al fet que, en l'etapa diagnòstica, els pacients amb formes hereditàries tradicionals de limfohistiocitosi hemofagocítica, per les peculiaritats de la seva presentació mèdica, sovint s'observen en hospitals de mal alties infeccioses amb diagnòstics idèntics, com, per exemple, una infecció intrauterina o un procés associat a la sèpsia i sovint un retard perillosament llarg en el diagnòstic real.
D' altra banda, el curs de moltes infeccions banals es pot complicar pel desenvolupament d'una síndrome hemofagocítica secundària que amenaça la vida. Requereix, a més del tractament etiotròpic estàndard, una teràpia immunosupressora i immunomoduladora, que ha d'anar dirigida a controlar l'activació patològica de la resposta immune. D'acord amb la classificació adoptada per la Society for the Study of Histiocytosis, la limfohistiocitosi hemofagocítica es classifica com una mal altia amb un quadre clínic variable.
Primàries, és a dir, les síndromes hemofagocítiques determinades hereditàriament inclouen la limfohistiocitosi familiar i algunes immunodeficiència primàries rares. Les secundàries inclouen formes que es desenvolupen en el context de fenòmens tumorals, infecciosos i patològics autoimmunes.
S'ha de subratllar que a mesura que s'estudien els mecanismes moleculars de l'aparició de la patologia, la línia entre determinades genèticament ila limfohistiocitosi secundària perd significativament la claredat.
Com es manifesta la síndrome hemofagocítica en adults i nens?
Simptomàtics
El quadre clínic de la mal altia es caracteritza per febre prolongada, refractària als fàrmacs antibacterians, esplenomegàlia, síndrome hemorràgica, síndrome edematosa, hepatomegàlia, signes de dany al SNC. El procés patològic en la majoria dels casos comença de manera extremadament aguda. El desencadenant de la manifestació clínica de la patologia és una infecció banal.
El desenvolupament psicomotor i físic del pacient fins a l'aparició de la síndrome hemofagocítica en la majoria dels casos no pateix. En l'etapa inicial de l'examen, sovint es diagnostica una infecció intrauterina o (en les etapes posteriors del desenvolupament de la mal altia) meningoencefalitis o sèpsia. La febre intratable i les manifestacions d'intoxicació són el principal motiu d'hospitalització a l'hospital de l'hospital de mal alties infeccioses, on els exàmens diagnòstics sovint poden confirmar la infecció amb el patogen més comú mitjançant mètodes de laboratori. La cita d'un tractament etiotròpic no comporta una millora significativa de l'estat del pacient.
La normalització temporal de la condició es pot observar amb la cita de corticoides d'acord amb la gravetat de la mal altia. No obstant això, la febre sovint persisteix, l'hepatosplenomegàlia avança, la síndrome hemorràgica comença a aparèixer, els símptomes neurològics augmenten significativament i inclouen irritabilitat severa, vòmits, negativa amenjar, convulsions, símptomes meníngeos.
En alguns casos, l'inici del procés patològic passa sota l'aparença d'encefalomielitis aïllada, encefalitis i atacs recurrents condueixen a la formació d'un dèficit neurològic estable. Com a regla general, les manifestacions clíniques de la síndrome hemofagocítica en nens i adults es complementen amb canvis característics en els paràmetres de laboratori, que inclouen necessàriament la citopènia de sang perifèrica, que implica dues o més branques de l'hematopoesi..
Anèmia i trombocitopènia
En la majoria dels casos, l'anèmia i la trombocitopènia es detecten en les primeres etapes de la mal altia i, a mesura que avança, es desenvolupen neutropènia i leucopènia. També és característic l'aparició de coagulopatia, que es manifesta més sovint per hipofibrinogenèmia, una mica menys sovint, en forma d'hipocoagulació total.
Entre els valors d'una anàlisi bioquímica de sang, són els més característics la hipoalbuminèmia, la hipertrigliceridèmia, la hiponatrèmia, l'augment dels nivells de lactat deshidrogenasa i la bilirubina.
Augment de ferritina
També és força característic augmentar el contingut de ferritina en sèrum, en alguns casos fins a nivells extrems (més de 10.000 mcg/l). L'examen de laboratori del líquid cefaloraquidi va revelar una pleocitosi monocítica i limfocítica moderada, un augment dels nivells de proteïnes.
Quan es realitza un mielograma amb tinció estàndard, s'observa una imatge polimòrfica a la medul·la òssia ambmacròfags o monòcits, així com els fenòmens de fagocitosi en elements cel·lulars (eritròcits, menys sovint plaquetes i leucòcits). La manifestació més específica en l'estudi de laboratori de la síndrome hemofagocítica és una disminució de la citotoxicitat de les cèl·lules NK.
Classificació
La limfohistiocitosi hemofagocítica es classifica com a "H" a la classificació moderna de la histiocitosi. Es distingeixen les formes primàries d'aquesta mal altia, a causa de defectes genètics coneguts, i les secundàries, que no estan associades a una anomalia genètica hereditària.
Classificació completa d'aquesta patologia:
- síndrome primària: patologies hereditàries que condueixen al desenvolupament d'HLH;
- HLH associat a un defecte en la citotoxicitat dels limfòcits;
- HLH associat amb defectes d'activació de l'inflamsoma;
- HLH associat a mal alties hereditàries que afecten el desenvolupament del procés inflamatori;
- formes familiars d'IC amb defectes genètics no identificats;
- síndrome hemofagocític secundari associada a una infecció;
- virus associat a HLH;
- HLH associat amb infeccions bacterianes;
- HFH associat a infeccions per fongs;
- HLH associat amb infeccions parasitàries;
- HLH, que s'associa amb la malignitat;
- CHLH associat amb el comportament de la quimioteràpia (no associada amb l'inici primari de la malignitat);
- HLH associat amb el desenvolupament de mal alties reumàtiques;
- GLG,associat al trasplantament;
- HLH, que s'associa amb l'activació iatrogènica del sistema immunitari;
- síndrome d'immunosupressió iatrogènica;
- síndrome hemofagocític associada a sèpsia.
Procalcitonina
La procalcitonina és un compost que pertany a les glicoproteïnes del seu complex proteïna-hidrats de carboni, que conté 116 aminoàcids. És un precursor de la calcitonina, un compost hormonal produït principalment per les cèl·lules C de la glàndula tiroide.
La procalcitonina durant els processos metabòlics es descompon en calcitonina, katacalcina i pèptid terminal. Sovint s'observa un augment del nivell d'aquest compost en el carcinoma de pulmó de cèl·lules petites, que indica la seva formació no només a la glàndula tiroide. A més, el que és més interessant, és especialment pronunciat el canvi de concentració de procalcitonina en la síndrome hemofagocítica en nens.
Aquesta és una complicació presumiblement fatal, que es basa en la desregulació de la resposta immune com a resultat de mutacions en gens que controlen les funcions citolíticas, provocant una activació defectuosa de monòcits citotòxics, limfòcits T, macròfags i l'aparició de una resposta inflamatòria sistèmica en el nen. Aquesta mal altia pertany a la categoria dels histiocítics, que es desenvolupen a partir de cèl·lules de la sèrie de macròfags. És molt important realitzar diagnòstics de laboratori per detectar el nivell de procalcitonina i altres compostos específics a la sang.
Com es desenvolupa la síndrome de secundària?
La síndrome hemofagocítica secundària en nens es produeix, per regla general, amb infeccions, patologies reumàtiques, tumors malignes i en mal alties oncohematològiques. S'ha demostrat l'associació d'HPS de caràcter secundari amb una sèrie de patògens, que inclou tant virus (herpesvirus, VIH, grip A, parvovirus B19, adenovirus), bacteris (micobacteris, salmonel·la, micoplasma, rickettsia, pneumococ), fongs i protozous.
Herpervirus
Entre els virus associats amb més freqüència a la síndrome hemofagocítica secundària, els herpesvirus es troben en primer lloc. Al mateix temps, aquesta mal altia és capaç d'imitar una sèrie de mal alties infeccioses, com ara la leishmaniosi visceral, la leptospirosi i la sèpsia.
El complex HFS inclou esplenomegàlia, febre, danys al SNC, hepatitis, trastorns de la coagulació, citopènies i molts marcadors bioquímics. Els signes anteriors són més aviat inespecífics, la qual cosa complica significativament el diagnòstic d'aquesta condició patològica, especialment en les primeres etapes, donant lloc a un pronòstic de vida ambigu, especialment en pacients immunodeprimits..
Com es diagnostica la síndrome hemofagocítica secundària i primària?
Diagnòstic
El diagnòstic primari de la mal altia inclou la recollida d'anamnesi i queixes del pacient, així com una exploració física. A més, es duen a terme els diagnòstics de laboratori necessaris, en els quals cal aclarirnivells en sang de les substàncies següents:
- bilirrubina directa i total;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albúmina;
- sodi;
- triglicèrids;
- ferritina;
- urea;
- creatinina.
A més, cal un coagulograma, estudis de líquid cefaloraquidi, citometria, etc.
Diagnòstic instrumental
El diagnòstic instrumental inclou:
- MRI del cervell amb contrast de gadolini;
- CT pulmons;
- Ecografia de la cavitat abdominal;
- Radiografia de tòrax.
Descobriu quines són les perspectives de la síndrome hemofagocítica en nens i adults?
Tractament
L'objectiu del tractament conservador és suprimir la resposta inflamatòria, restaurar la funció dels òrgans i realitzar el trasplantament de cèl·lules mare hematopoètiques. HSCT és l'únic mètode de teràpia curativa. A continuació, es realitza quimioteràpia immunosupressora, combinada amb l'ús de medicaments: Dexametasona, Metotrexat, Prednisolona, Ciclospogrina A, etc.
La durada del tractament de la síndrome hemofagocítica i l'establiment de dosificacions es realitza per un metge.
Transplantament
Les tàctiques modernes per al tractament de les formes hereditàries de limfohistiocitosi inclouen no només els mètodes anteriors. El pronòstic de la mal altia es millora significativament amb la implementació oportuna del trasplantament des d'un compatibledonant relacionat. Amb les infeccions bacterianes, víriques i parasitàries que van provocar l'aparició d'aquesta síndrome, s'implanta la teràpia antimicrobiana etiotròpica, infusions d'immunoglobulines a dosis altes i tractament immunosupressor. De vegades està indicat un trasplantament de medul·la òssia.
Pronòstic de la síndrome hemofagocítica
Això està directament relacionat amb la negligència del procés patològic i la seva forma. La síndrome primària és molt més difícil de tractar i les possibilitats de recuperació són relativament poques. Un pronòstic extremadament negatiu en nens amb formes congènites de la mal altia: amb un tractament prematur i formes complexes de patologia, la taxa de mortalitat és molt alta.
