El concepte de teràpia antihipertensiva inclou un conjunt de mesures farmacològiques i no farmacològiques destinades a estabilitzar els valors de la pressió arterial i prevenir les complicacions de la hipertensió. Es tracta d'un règim combinat que inclou medicaments i recomanacions per a la modificació dels factors de risc, seleccionats individualment per al pacient. La seva implantació garanteix l'estabilització dels indicadors de pressió, una disminució de la freqüència real de les complicacions o el seu màxim retard i una millora de la qualitat de vida del pacient..
Intro
Paradoxal! Si tot està bé en paraules i materials impresos de premsa, les estadístiques revelen molts problemes. Entre ells hi ha la negativa a seguir les recomanacions mèdiques, la f alta de disciplina en el pacient, la indulgència i la incapacitat per seguir completament les receptes. Això es deu en part al nivell injustificadament baix de confiança en els treballadors mèdics, a l'abundància de mitjansdesinformació sobre mal alties cardiovasculars, medicina i bellesa. Aquesta publicació pretén corregir parcialment aquesta situació, revelar el concepte de teràpia antihipertensiva per a un pacient, caracteritzar el tractament farmacològic i els plantejaments per a la seva millora en diferents categories de pacients.
Aquest material voluminós ofereix informació completa sobre el tractament de la hipertensió amb mitjans farmacològics i no farmacològics. La teràpia combinada amb fàrmacs antihipertensius es considera més plenament en el context dels objectius inicials del tractament. Us recomanem que estudieu l'article de manera acurada i atenta des del principi fins al final i l'utilitzeu com a material per explicar la necessitat del tractament de la hipertensió i els mètodes de teràpia.
Cap de la informació següent no és nova per a l'internista o el cardiòleg, però serà molt útil per al pacient. Serà impossible treure les conclusions correctes amb una revisió superficial o una lectura "vertical" del material. Cap tesis d'aquesta publicació no s'ha de treure de context i presentar-la com a consell a altres pacients.
Receptar fàrmacs o seleccionar una teràpia antihipertensiva és una feina difícil, l'èxit de la qual depèn d'una interpretació professional competent dels factors de risc. Es tracta d'un treball individual d'un especialista amb cada pacient, el resultat del qual hauria de ser un règim de tractament que eviti els valors de pressió alts. És important que sigui senzill, entenedor per a cada pacient i recomanacions universals per a la seleccióno hi ha tractament antihipertensiu.
Objectius de la teràpia antihipertensiva
Un dels molts errors que cometen els pacients és la manca d'una idea sòlida de quina teràpia antihipertensiva s'està seleccionant. Els pacients es neguen a pensar per què és necessari tractar la hipertensió i estabilitzar la pressió arterial. I com a resultat, només uns pocs entenen adequadament per què es necessita tot això i què els espera en cas de denegació de la teràpia. Així doncs, el primer objectiu, pel que es fa una teràpia antihipertensiva, és millorar la qualitat de vida. S'aconsegueix mitjançant:
- reduir els episodis de malestar, mal de cap, marejos;
- reduir el nombre de crisis hipertensives amb la necessitat de prestar atenció d'urgència amb la implicació del personal mèdic;
- reduir els períodes d'incapacitat temporal;
- augmentar la tolerància a l'exercici;
- eliminar la sensació psicològica dolorosa de la presència de símptomes d'hipertensió, augmentar la comoditat mitjançant l'estabilització;
- eliminar o minimitzar els episodis de crisis complicades d'hipertensió (hemorràgies nasals, infart cerebral i de miocardi).
El segon objectiu de la teràpia antihipertensiva amb fàrmacs és augmentar l'esperança de vida. Encara que s'hauria de formular més correctament com la restauració de la primera, que va tenir lloc abans del desenvolupament de la mal altia, el potencial d'esperança de vida a causa de:
- disminució de la taxa de transformació hipertròfica i dilatada del miocardi;
- reduir la probabilitat i la incidència real de la fibril·lació auricular;
- reduir la probabilitat i la freqüència, reduir la gravetat o prevenir completament el desenvolupament de la mal altia renal crònica;
- prevenir o retardar les complicacions greus de la hipertensió (infart de miocardi, infart cerebral, hemorràgia intracerebral);
- reducció de la taxa de desenvolupament de la insuficiència cardíaca congestiva.
El tercer objectiu del tractament es persegueix en les dones embarassades i s'associa a una disminució del nombre total de complicacions i anomalies durant la gestació durant el part o en el període de recuperació. Una teràpia antihipertensiva d' alta qualitat i suficient durant l'embaràs en termes de pressió arterial mitjana és una necessitat vital per al desenvolupament normal del fetus i el seu naixement.
Enfocaments terapèutics
La teràpia antihipertensiva s'ha de fer de manera sistemàtica i equilibrada. Això vol dir que en el tractament cal tenir en compte adequadament els factors de risc existents en un pacient determinat i la probabilitat de desenvolupar complicacions associades. La capacitat d'influir simultàniament en el mecanisme del desenvolupament de la hipertensió, prevenir o reduir la freqüència de possibles complicacions, reduir la probabilitat d'agreujament del curs de la hipertensió i millorar la salut del pacient va ser la base dels esquemes terapèutics moderns. I en aquest context, podem considerar una teràpia antihipertensiva combinada. Inclou indicacions farmacològiques i no farmacològiques.
El tractament farmacològic de la hipertensió és l'ús de fàrmacs que afecten mecanismes bioquímics i físics específics de formació de la pressió arterial. La teràpia no farmacològica és un conjunt de mesures organitzatives destinades a eliminar qualsevol factor (sobrepès, tabaquisme, resistència a la insulina, inactivitat física) que pugui provocar hipertensió, agreujar-ne el curs o accelerar el desenvolupament de complicacions.
Tàctiques de tractament
En funció de les xifres de pressió inicials i de la presència de factors de risc en una escala d'estratificació, s'escull una tàctica de tractament específica. Només pot consistir en mesures no farmacològiques, si, a partir d'un seguiment diari, s'exposa hipertensió de 1r grau sense factors de risc. En aquesta etapa del desenvolupament de la mal altia, el més important per al pacient és el control sistemàtic de la pressió arterial.
Lamentablement, en aquesta publicació, és impossible explicar breument, fàcil i clarament a cada pacient els principis de la teràpia antihipertensiva basada en escales d'estratificació del risc d'hipertensió arterial. A més, la seva avaluació és necessària per determinar el moment d'inici del tractament farmacològic. Aquesta és una tasca per a un empleat especialment entrenat i entrenat, mentre que el pacient només haurà de seguir les recomanacions del metge de manera disciplinada.
Transició a la medicació
En cas de reducció inadequada de les xifres de pressió com a conseqüència de la pèrdua de pes, l'abandonament del tabac i la modificació de la dieta, es prescriuen fàrmacs antihipertensius. La seva llista seràes discuteix a continuació, però s'ha d'entendre que la teràpia farmacològica mai serà suficient si el règim de tractament no es segueix adequadament i es s alten els medicaments. A més, la teràpia farmacològica sempre es prescriu juntament amb tractaments no farmacològics.
Cal destacar que la teràpia antihipertensiva en pacients grans sempre es basa en fàrmacs. Això s'explica pels factors de risc ja existents de mal altia coronària amb un desenllaç inevitable en insuficiència cardíaca. Els fàrmacs utilitzats per a la hipertensió frenen significativament la taxa de desenvolupament de la insuficiència cardíaca, la qual cosa justifica aquest enfocament fins i tot des del moment de la detecció inicial de la hipertensió en un pacient de més de 50 anys.
Prioritats en la gestió de la hipertensió
L'eficàcia de les mesures no farmacològiques que eviten el desenvolupament de complicacions i ajuden a controlar la pressió arterial en xifres objectiu és molt alta. La seva contribució a la reducció del valor mitjà de pressió amb una aplicació adequada i disciplinada de les recomanacions per part del pacient és del 20-40%. Tanmateix, amb la hipertensió de 2n i 3r grau, el tractament farmacològic és més efectiu, ja que permet reduir els números de pressió, com diuen, aquí i ara.
Per aquest motiu, amb hipertensió de 1r grau sense complicacions, el pacient pot ser tractat sense prendre medicaments. Amb el 2n i 3r graus d'hipertensió, els fàrmacs antihipertensius utilitzats en teràpia són simplement necessaris per mantenir la capacitat de treball i una vida còmoda. En aquest cas, es prioritza la cita de 2, 3 o més fàrmacs antihipertensius de diferentsgrups farmacològics a dosis baixes en lloc d'utilitzar un tipus de fàrmac a dosis altes. Diversos fàrmacs utilitzats en el mateix règim de tractament afecten els mateixos o més mecanismes per augmentar la pressió arterial. Per això, els fàrmacs potencien (reforcen mútuament) l'efecte dels altres, donant lloc a un efecte més fort a dosis baixes.
En el cas de la monoteràpia, un fàrmac, fins i tot a dosis altes, només afecta un mecanisme de formació de la pressió arterial. Per tant, la seva efectivitat sempre serà menor, i el cost serà més elevat (els fàrmacs en dosis mitjanes i altes sempre costen un 50-80% més). A més, a causa de l'ús d'un fàrmac en dosis elevades, el cos s'adapta ràpidament al xenobiòtic i accelera la seva introducció.
Amb la monoteràpia, la taxa de l'anomenada addicció del cos al fàrmac i la "fuga" de l'efecte de la teràpia és sempre més ràpida que en el cas de prescriure diferents classes de fàrmacs. Per tant, sovint requereix la correcció de la teràpia antihipertensiva amb un canvi de fàrmacs. Això crea els requisits previs perquè els pacients formin una gran llista de fàrmacs que en el seu cas ja no "funcionen". Tot i que són efectius, només cal combinar-los correctament.
Crisi hipertensiva
Una crisi hipertensiva és un episodi de pressió arterial alta durant el tractament amb l'aparició de símptomes estereotipats. Entre els símptomes, el més comú és un mal de cap pressionant, molèsties al parietal i occipital.zones, mosques davant els ulls, de vegades marejos. Amb menys freqüència, una crisi hipertensiva es desenvolupa amb una complicació i requereix hospitalització.
És important que, fins i tot en el context d'una teràpia eficaç, quan les xifres mitjanes de pressió arterial compleixen els estàndards, es pot produir (i succeeix periòdicament) una crisi. Apareix en dues versions: neurohumoral i aigua-sal. El primer es desenvolupa ràpidament, entre 1 i 3 hores després de l'estrès o l'exercici intens, i el segon es desenvolupa gradualment, durant 1-3 dies amb una acumulació excessiva de líquid al cos.
La crisi s'atura amb fàrmacs antihipertensius específics. Per exemple, amb una variant neurohumoral de la crisi, és raonable prendre el medicament "Captopril" i "Propranolol" o buscar ajuda mèdica. Amb una crisi d'aigua-sal, el més adequat seria prendre diürètics de bucle (furosemida o torasemida) juntament amb captopril.
És important que la teràpia antihipertensiva en crisi hipertensiva depengui de la presència de complicacions. Una variant sense complicacions s'atura de manera independent d'acord amb l'esquema anterior, i una de complicada requereix una trucada a l'ambulància o una visita al servei d'urgències dels centres sanitaris hospitalitzats. Les crisis més d'un cop per setmana indiquen el fracàs del règim antihipertensiu actual, que requereix correcció després de contactar amb un metge.
Les crisis rares que es produeixen amb una freqüència inferior a 1 cop en 1-2 mesos no requereixen correcció del tractament principal. La intervenció en un règim eficaç de teràpia antihipertensiva combinada en pacients grans es duu a terme com a últim recurs, només quan s'obté l'evidència d'un efecte "escapament", amb pobrestolerància o reacció al·lèrgica.
Grups de drogues per a la hipertensió
Entre els fàrmacs antihipertensius, hi ha un gran nombre de noms comercials, que no és necessari ni possible enumerar. En el context d'aquesta publicació, convé destacar les principals classes de fàrmacs i caracteritzar-les breument.
1r grup: inhibidors de l'enzim de conversió de l'angiotensina. El grup dels inhibidors de l'ACE està representat per fàrmacs com Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Aquests són els principals fàrmacs per al tractament de la hipertensió, amb la capacitat de frenar el desenvolupament de la fibrosi del miocardi i retardar l'aparició de la insuficiència cardíaca, la fibril·lació auricular, la insuficiència renal.
2n grup: bloquejadors dels receptors d'angiotensina. Els fàrmacs del grup són similars en eficiència als inhibidors de l'ACE, ja que exploten el mateix mecanisme de l'angiotensinogen. Tanmateix, els ARA no són bloquejadors enzimàtics, sinó inactivadors del receptor d'angiotensina. En termes d'eficiència, són una mica inferiors als inhibidors de l'ACE, però també frenen el desenvolupament de l'ICC i l'IRC. Aquest grup inclou els medicaments següents: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3r grup: diürètics (de bucle i tiazidiques). "Hipotiazida", "Indapofon" i "Clortalidona" són diürètics tiazídics relativament febles, convenients per a un ús continuat. Els diürètics de bucle "Furosemida" i "Torasemida" són molt adequats per aturar les crisis, encara que també es poden prescriure de manera continuada, especialment amb insuficiència cardíaca congestiva ja desenvolupada. Diürèticsde particular valor és la seva capacitat per augmentar l'eficàcia dels ARA i els inhibidors de l'ACE. La teràpia antihipertensiva durant l'embaràs implica l'ús de diürètics com a últim recurs, quan altres fàrmacs són ineficaços, per la seva capacitat per reduir el flux sanguini placentari, mentre que en altres pacients és el principal (i gairebé sempre obligatori) per al tractament de la hipertensió.
4t grup - bloquejadors adrenèrgics: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Aquest últim fàrmac és adequat per aturar les crisis a causa de l'acció i efecte relativament ràpids sobre els receptors alfa. La resta de fàrmacs d'aquesta llista ajuden a controlar la pressió arterial, però no són els principals en el règim antihipertensiu. Els metges valoren la seva capacitat demostrada per augmentar l'esperança de vida dels pacients amb insuficiència cardíaca quan es prenen amb inhibidors de l'ECA i diürètics.
5è grup: bloquejadors dels canals de calci: amlodipina, lercanidipina, nifedipina, diltiazem. Aquest grup de fàrmacs s'utilitza àmpliament en el tractament de la hipertensió a causa de la possibilitat de prendre-lo per les pacients embarassades. L'amlodipina té un efecte beneficiós de la nefroprotecció, que, juntament amb l'ús d'inhibidors de l'ACE (o ARA) i diürètics, frena el desenvolupament de la insuficiència renal crònica en la hipertensió maligna en pacients no embarassades.
6è grup: altres medicaments. Aquí cal indicar fàrmacs heterogenis que han trobat aplicació com a fàrmacs antihipertensius i tenen mecanismes d'acció heterogenis. Aquests són Moxonidine, Clonidine, Urapidil, Methyldopa i altres. Una llista completa de medicaments sempre està present per un metge i norequereix memorització. És molt més rendible si cada pacient recorda bé el seu règim antihipertensiu i aquells fàrmacs que s'han fet servir abans amb èxit o sense èxit.
Teràpia antihipertensiva durant l'embaràs
Durant l'embaràs, els fàrmacs més prescrits són metildopa (categoria B), amlodipina (categoria C), nifedipina (categoria C), pindolol (categoria B), diltiazem (categoria C)). Al mateix temps, l'elecció independent de fàrmacs per part d'una dona embarassada és inacceptable a causa de la necessitat d'un diagnòstic primari d'augment de la pressió arterial. Es requereix un diagnòstic per excloure la preeclampsia i l'eclàmpsia, patologies perilloses de l'embaràs. L'elecció del tractament la farà el metge responsable i qualsevol augment de la pressió arterial en una dona embarassada que no s'hagi observat prèviament (abans de l'embaràs) s'ha d'estudiar amb atenció.
La teràpia hipotensiva durant la lactància està subjecta a unes regles estrictes: en el primer cas, si la pressió arterial no és superior a 150/95, es pot continuar la lactància sense prendre medicaments antihipertensius. En el segon cas, amb una pressió arterial en el rang de 150/95-179/109, es practica l'ús de dosis baixes de fàrmacs antihipertensius (la dosi la prescriu un metge i la controla sota la supervisió del personal mèdic) amb la lactància materna continuada.
El tercer tipus de teràpia antihipertensiva en dones embarassades i lactants és el tractament de la hipertensió, inclosa la combinació, amb l'assoliment de xifres de pressió arterial objectiu. Això requereix evitar la lactància materna i l'ús continuat de fàrmacs essencials: inhibidors de l'ACE o ARA amb diürètics, bloquejadors dels canals de calci ibetabloquejants, si és necessari per a un tractament satisfactori.
Teràpia antihipertensiva per a la insuficiència renal crònica
El tractament de la hipertensió en la insuficiència renal crònica requereix una supervisió mèdica del dispensari i una actitud acurada amb les dosis. Els grups de fàrmacs prioritaris són els ARA amb diürètics de bucle, bloquejadors de canals de calci i betabloquejants. Sovint es prescriu una teràpia combinada de 4-6 fàrmacs a dosis altes. A causa de les freqüents crisis en la insuficiència renal crònica, es pot prescriure al pacient "Clonidine" o "Moxonidine" per a un ús continuat. Es recomana aturar les crisis hipertensives en pacients amb IRC amb "Clonidine" o "Urapidil" injectable amb un diürètic de bucla "Furosemida".
Hipertensió i glaucoma
Els pacients amb diabetis mellitus i insuficiència renal crònica sovint tenen danys a l'òrgan de la visió associats tant a la microangiopatia de la retina com a lesions hipertòniques. Un augment de la PIO a 28 amb o sense teràpia antihipertensiva indica una tendència a desenvolupar glaucoma. Aquesta mal altia no s'associa amb hipertensió arterial i danys a la retina, és un dany al nervi òptic com a conseqüència d'un augment de la pressió intraocular.
El valor de 28 mmHg es considera límit i només caracteritza la tendència a desenvolupar glaucoma. Valors superiors a 30-33 mmHg són un signe clar de glaucoma que, juntament amb la diabetis, la insuficiència renal crònica i la hipertensió, poden accelerar la pèrdua de visió en un pacient. S'ha de tractar juntament amb les principals patologies dels aparells cardiovascular i urinari.
