Les infeccions odontogèniques (IO) són el principal motiu de consulta a la consulta dental. Afecten persones de totes les edats i la majoria responen bé als tractaments mèdics i quirúrgics actuals. Tanmateix, alguns d'ells poden estendre's a estructures vitals i profundes, anul·lar el sistema immunitari de l'hoste, especialment en pacients diabètics i immunodeprimits, i fins i tot ser mortals. El flegmó del sòl de la boca a l'ICD - 10 apareix sota el codi K12.2. Val la pena aprendre més sobre aquesta mal altia. Després de tot, comporta molts perills i, en alguns casos, pot ser mortal.
Angina Ludwig
L'angina de Ludwig és una forma greu de cel·lulitis difusa que pot tenir un inici agut i propagar-se molt ràpidament, afectant bilateralment el cap i el coll, i també pot posar en perill la vida. Es presenta un cas d'infecció dental greu destacant la importància del manteniment de les vies respiratòries seguit d'una descompressió quirúrgica amb una cobertura adequada.antibiòtics.
Què és aquesta infecció?
Les infeccions odontogèniques (IO) són força freqüents i solen resoldre's per mitjans medicoquirúrgics locals, encara que en alguns casos poden ser complicades i conduir a la mort. Els flegmons odontogènics del sòl de la boca solen ser secundaris a necrosi pulpar, mal altia periodontal, pericoronitis, lesions apicals o complicacions de determinats procediments dentals.
Quan es desenvolupa la infecció?
La propagació de la infecció depèn de l'equilibri entre l'estat del pacient i els factors microbians. La virulència microbiana, juntament amb les condicions locals i sistèmiques del pacient, determina la resistència de l'hoste. Els canvis sistèmics que afavoreixen la propagació de la infecció es poden observar en situacions com ara el VIH/sida, la diabetis mellitus descompensada, la immunodepressió, l'alcoholisme o les condicions debilitades..
Risc mortal
L'angina de Ludwig és una infecció del cap i el coll que es caracteritza per una ràpida progressió, inflor i necrosi dels teixits tous del coll i el sòl de la boca i s'associa a una mortalitat elevada. La mal altia implica una fricció progressiva dels teixits tous i una alteració simultània dels espais sublingual, submandibular i submental, amb elevació i posterior desplaçament de la llengua, que pot obstruir i destruir la via aèria. Abans de prendre antibiòticsla mortalitat en pacients amb angina de Ludwig va ser superior al 50%. Amb la introducció dels antibiòtics i les millores en la gestió de la imatge i la cirurgia, la mortalitat ha baixat al voltant del 8%.
No obstant això, en els darrers 10-15 anys, hi ha hagut un ressorgiment de les dificultats per tractar aquests casos, probablement com a conseqüència de la resistència als antibiòtics causada per l'ús indiscriminat i l'envelliment progressiu de la població associat a mal alties cròniques com ara diabetis.
Gravetat de la infecció
La localització del procés infecciós en els espais anatòmics de la regió climatofacial determina el risc de comprometre les vies respiratòries i afectar estructures i òrgans vitals. Hi ha una classificació llargament simplificada de la gravetat de l'IO, assignant una puntuació d'1 a 4 (moderat, moderat-moderat, greu, extremadament greu) als espais anatòmics en funció del grau de deteriorament de les vies respiratòries i/o d'estructures vitals com el mediastí del cor o el contingut de la cavitat cranial..
L'augment de la gravetat de la infecció i les complicacions estan allargant l'estada hospitalària, complicant el tractament quirúrgic i augmentant la demanda d'unitats d'atenció especialitzada. En aquest sentit, la identificació dels factors de risc associats a l'augment de la gravetat i les complicacions del flegmó del sòl de la boca, pot ser important per establir un diagnòstic i tractament precoç.
Descrivim un cas d'infecció odontogènica greu i establim correlacionsentre la mal altia i els factors de risc sistèmics com la diabetis mellitus i la possible resistència al tractament amb antibiòtics empíric.
Història d'un flegmó del sòl de la boca
Molts pacients amb aquest diagnòstic consulten a causa d'una hemorràgia sobtada, progressiva i dolorosa a la regió submandibular esquerra en les últimes 48 hores.
La història del flegmó del sòl de la boca indica que molts pacients tenen diabetis tipus 2 tractats amb glibenclamida (50 mg/dia) i hipertensió arterial. Durant els últims 12 mesos, ambdues mal alties no han estat sota la supervisió dels metges.
Què es prescriu als pacients?
Inicialment, el pacient ha de ser diagnosticat i tractat per un dentista per als símptomes de pericoronitis que afecten la dent 3.8, amb la cita d'antibiòtics orals ("Amoxicil·lina" 500 mg + àcid clavulànic 125 mg 3 vegades al dia) i orals no. -antiinflamatoris esteroides ("Ibuprofèn" 400 mg 3 vegades al dia). Després d'una resposta limitada al tractament inicial del flegmó del sòl, els pacients decideixen consultar amb el Departament de Cirurgia Maxil·lofacial.
A la consulta, els pacients solen ser diagnosticats d'astènia, deshidratació, febre (38,5 °C), disfàgia, trismus greu i adenopatia submandibular. També es desenvolupen taquicàrdia i taquipnea (23 rpm) associades a estridor inspiratori i SatO2 93%. Els pacients tenen una asimetria facial severa amb induració dolorosa.
Mal alties addicionals
Malgrat les dificultats per a la realització intraoralexploració a causa del trisme, es pot identificar una dolorosa tumefacció retromolar en relació amb el tercer molar 3, 8 que s'estén fins al sòl ipsilateral de la boca.
L'estudi panoràmic de raigs X va mostrar la vida mitjana del tercer molar a la posició remota. Es va diagnosticar un flegmó al terra de la boca (angina de Ludwig) secundari a pericorinitis purulenta aguda de la dent. En aquest cas, es fa una incisió amb flegmó del fons de la boca. Però només si l'estat del pacient es deteriora ràpidament.
Deteriorament
A causa de la gravetat dels símptomes, els pacients són hospitalitzats i signen el consentiment informat per al registre i el tractament quirúrgic. Teràpia antibiòtica intravenosa empírica (Clindamicina 600 mg cada 8 hores i Ceftriaxona 2 g cada 24 hores). Després de l'ingrés, un pacient amb flegmon necròtic putrefactiu del sòl de la boca, per regla general, té indicadors: leucocitosi (20.000 cèl·lules / mm3), concentració de proteïna C reactiva 300 mg / l, glucosa en sang 325 mg / l i hemoglobina glicosilada. (HbA1c) 17, 6%. En aquest cas, es prescriu tractament amb insulina.
Salut del pacient
En poques hores, l'estat clínic empitjora a causa d'una gran inflor que es desenvolupa a la cavitat bucal i dificultat per respirar. Un examen realitzat mitjançant laringoscòpia directa i una traqueotomia d'urgència realitzada per la impossibilitat d'intubació i ventilació poden estabilitzar l'estat del pacient.
Després d'aquestes mesures, el pacientcol·locat sota ventilació mecànica protectora i traslladat a la Unitat de Cures Intensives (UCI) per a la gestió i estabilització mèdica continuada. Cal fer una TAC de cap i coll, i també assegurar-se que el pacient no ha desenvolupat una insuficiència renal aguda amb una concentració de creatinina plasmàtica de 5,7 mg/dL.
Després de l'estabilització, la dent causal s'ha d'extreure i fusionar, seguida d'una cervicotomia estesa. Els cultius poden ser positius per a Acinetobacter baumannii (AB) i Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina (MRSA), de manera que el metge pot prescriure tractament amb tigeciclina (50 mg cada 12 hores durant 14 dies).
Després d'aquestes mesures, el pacient té totes les possibilitats d'un resultat favorable amb una disminució dels paràmetres inflamatoris i la restauració de la funció renal. L'extubació es realitza després de dues setmanes si hi ha una bona funció respiratòria i hemodinàmica, amb una puntuació de coma de Glasgow de 15.
La puntuació d'inflamació millora a mesura que la febre disminueix. La ventilació espontània es restableix ràpidament sense necessitat d'oxigen suplementari. El 22è dia d'hospitalització, el pacient ja hauria d'estar en bon estat general, hemodinàmicament estable, amb una ferida quirúrgica sense signes d'infecció i paràmetres inflamatoris normalitzats. Per regla general, després de l' alta, el pacient està programat per a exàmens ambulatoris al cap de 7, 14 i 30 dies.
La causa més freqüent de mort en pacients amb OI és l'obstrucció de les vies respiratòries. Per tant, el metge ha de valorar aquest aspectedurant l'avaluació inicial del pacient. És molt important identificar certs signes i símptomes quan els espais anatòmics estan compromesos.
Redueix el forat
Una obertura bucal que ha disminuït 20 mm o més en un període curt de temps amb dolor intens es considera que indica una infecció en els espais anatòmics de la perimandibular fins que no es demostri el contrari (2, 8, 10). No obstant això, independentment del triis, el metge tractant hauria de valorar la disfàgia i visualitzar l'orofaringe per a una possible infecció.
En cas d'obstrucció parcial de les vies respiratòries, s'escoltaran sons anormals com ara duresa i sibilàncies a causa del pas turbulent de l'aire a través de les vies respiratòries. En aquests casos, el pacient sol inclinar el cap cap endavant o moure el coll cap a l'espatlla oposada per redreçar les vies respiratòries i millorar així la ventilació.
La saturació d'oxigen per sota del 94% en un pacient anteriorment sa és un signe d'oxigenació inadequada dels teixits. En combinació amb signes clínics d'obstrucció parcial o completa, s'ha de realitzar una cirurgia i una intubació endotraqueal urgent per assegurar la via aèria mitjançant traqueotomia o criocitotomia.
És important tenir en compte que en estudis realitzats a nivell inicial, el nombre de leucòcits és un indicador important per a l'hospitalització urgentmal alt d'aquesta mal altia. La leucocitosi per sobre de 12.000 cèl·lules/mm3 provoca la síndrome de resposta inflamatòria sistèmica (SIRS), que és un factor important per determinar l'hospitalització per OI (13).
Si, per exemple, els leucòcits d'un pacient estan dissenyats per rebre 20.000 cèl·lules/mm3 amb febre (38,5 °C), això augmentarà la demanda metabòlica i cardiovascular més enllà de la capacitat de reserva, on la pèrdua de líquid és significativa augmentarà i provocar una deshidratació severa.
