La legionel·la és un gènere de bacteris que pot causar pneumònia greu i alveolitis en adults. La primera epidèmia registrada es remunta al 1976, quan 35 veterans van morir a Filadèlfia a causa d'una pneumònia greu entre 4.400 participants al Congrés de la Legió Americana. Un total de 221 persones van emmal altir i la taxa de mortalitat per la mal altia va ser del 15,4%. Això és la legionel·losi. Els ricketsiòlegs McDate i Shepard van intentar esbrinar-ho tot sobre les causes, els símptomes i el tractament d'aquesta mal altia. I al cap de 6 mesos des del moment de l'esclat de la mal altia, es va identificar el patogen i es van trobar mesures per combatre'l.
Caracterització microbiològica del patogen
Tal com van descobrir més tard els científics, l'agent causant és el bacteri Legionella pneumophila. Pertany a la categoria dels anaerobis que poden existir en un ambient sense oxigen. No forma espores ni càpsules, el microbi no té una paret cel·lular forta i pertany a espècies gramnegatives. Al mateix temps, la defectuositat del seu metabolisme fa necessari buscar maneres de supervivència associadesvida humana.
En primer lloc, la legionel·la és un paràsit intracel·lular, on està ben protegit del sistema immunitari. En segon lloc, la legionel·la "espera" una persona en llocs inesperats per a ell, on se sent còmode: a la dutxa, a la piscina, a les habitacions i als cotxes equipats amb dispositius d'aire condicionat. L'aigua calenta i les canonades metàl·liques permeten que els bacteris es multipliquin. També cohabitan activament amb cianobacteris en dipòsits càlids i canonades amb aigua tèbia. Per aquest motiu, al voltant del 16% de totes les pneumònias impliquen una o més espècies de Legionel·la.
En total, hi ha unes 50 soques de bacteris d'aquest gènere, pertanyents a la sèrie tasonòmica d'organismes pneumotròpics del gènere Legionella. També provoquen legionel·losi (o mal altia del legionari), les causes, els símptomes i els règims de tractament competents dels quals ja es coneixen. Ara hi ha prou informació sobre la propagació de la infecció, les característiques de la interacció del patogen amb el cos, així com el desenvolupament de la mal altia. També permet intentar reduir la mortalitat per pneumònia per legionel·la i alveolitis.
Funcions d'incidència i distribució
Amb una mal altia com la legionel·losi, els símptomes i la gravetat de la mal altia depenen de les característiques del propi organisme. Amb una eficàcia suficient de protecció immune, una persona, fins i tot amb contactes repetits, pot no emmal altir. No obstant això, amb una disminució de les seves funcions, la probabilitat d'infecció moltes vegadesaugmenta. A més, en pacients amb immunodeficiència, inclosos els causats per la infecció pel VIH, els símptomes de la legionel·losi són molt més pronunciats i el període de la mal altia és més llarg.
El bacteri entra al cos per l'aparell respiratori i per ferides. El primer tipus és la caiguda respiratòria. La possibilitat d'estendre la legionel·la amb gotes d'aigua aporta les seves característiques epidemiològiques. Bàsicament, totes les persones de l'equip que treballen a la mateixa habitació es posen mal altes si es redueix la seva immunitat. La via de contacte és més rara, tot i que no està exclosa. En aquest cas, els símptomes de la legionel·losi apareixen localment, és a dir, a la zona de la ferida o el dany a la pell, i sistemàticament - signes d'intoxicació.
Els patrons de morbiditat s'associen no només amb les característiques de la immunitat, sinó també amb les característiques d'edat d'un grup de persones. S'ha determinat que els homes de 40 anys i més estan mal alts amb més freqüència i més greus. Les dones i els nens es posen mal alts amb menys freqüència. Aquesta característica permet distingir la pneumònia per legionel·la del micoplasma. Els micoplasmes tenen més probabilitats d'afectar els joves, independentment del sexe.
Curs clínic de la infecció per legionel·la
Amb una mal altia com la legionel·losi, els símptomes no apareixen des del moment del contacte inicial, sinó després del període d'incubació. Hauria de durar uns 2-10 dies: durant un període de temps determinat, la legionel·la es multiplica al cos, però l'activitat dels processos patològics és baixa, la qual cosa provoca signes menors (subclínics). La infecció transcorre per un camí fàcil, caracteritzat per una síndrome semblant a la grip, o com un tipus de pneumònia amb greuslesions de les vies respiratòries.
El primer tipus de legionel·losi està associat a unes bones capacitats protectores del cos. Com a resultat del contacte amb la infecció, la legionel·losi respiratòria aguda es desenvolupa segons el tipus de bronquitis. Aquest tipus de curs clínic s'anomena febre de Pontiac. El segon tipus de curs de la mal altia és la pneumònia per legionel·la. És més greu i té una taxa de mortalitat elevada.
Val la pena assenyalar que la febre de Pontiac no és una mal altia menys greu, només és una legionel·losi menys perillosa. La mal altia del legionari (els símptomes de la mal altia són idèntics als d' altres pneumnies atípiques) és una manifestació de la pneumònia per legionel·la severa, que sovint condueix a la mort de la persona mal alta.
En la classificació, també val la pena destacar la legionel·losi, els símptomes de la qual són els més greus. Aquesta és l'alveolitis: una forma més severa de pneumònia, que augmenta la intoxicació del cos i redueix la probabilitat de recuperació. També val la pena destacar dues formes de legionel·losi, segons el lloc d'aparició. Es tracta de legionel·losi nosocomial i esporàdica, és a dir, extrahospitalària. El diagnòstic de legionel·losi nosocomial només és vàlid si els signes clínics apareixen 2 o més dies després de l'ingrés al servei d'hospitalització.
Caracterització dels símptomes de la febre de Pontiac
La febre de Pontiac és un exemple d'una mal altia lleu coneguda com a legionel·losi. Els símptomes de la legionel·losi d'aquesta naturalesa s'assemblen a la grip o a la parainfluenza severa: el pacient està preocupat per l' altatemperatura (38-39 graus), que apareix aproximadament 36 hores després del contacte inicial amb la infecció. També es desenvolupen intensos músculs i mals de cap, comença una tos seca. De tant en tant, sobretot amb una febre superior a 38 graus, es desenvolupen vòmits.
En el context de l'augment de la temperatura, els símptomes que l'acompanyen són inquietants: set, boca seca, disminució de la quantitat d'orina. També apareix el dolor toràcic, tot i que aquest símptoma està més associat a la pneumònia per legionel·la que afecta la pleura que a la febre de Pontiac. De tant en tant, en el context d'embriaguesa, apareixen fotofòbia, alteracions del pensament i la concentració, tot i que després de la recuperació, per regla general, no hi ha complicacions neurològiques..
Cal destacar com es manifesta la legionel·losi: els símptomes no es noten immediatament, així com el moment del primer contacte amb la infecció. I tan bon punt s'han acumulat prou patògens al cos, apareixen. Al pacient li sembla que tots els signes clínics van aparèixer sense predecessors, és a dir, en un context de salut total. Això fa els seus propis ajustaments i pot esdevenir la base d'un diagnòstic injustificat de meningitis, perquè aquesta mal altia també comença com la grip.
Símptomes de la pneumònia per legionel·la
Molts símptomes de la legionel·losi, mal altia del legionari, apareixen per endavant, abans de la manifestació, perquè en el context de les alteracions immunològiques, el període d'incubació pot durar fins a 3 setmanes. Aquest període s'anomena període prodròmic i es manifesta per signes comuns: la presència d'una lleu febre,debilitat muscular, sudoració i dificultat per respirar amb poc esforç, tos. Tanmateix, la majoria de vegades el període d'incubació és de només 2-10 dies. Aleshores, tots els símptomes apareixen sense període prodròmic, és a dir, també amb el rerefons d'una salut plena, com en el cas de la febre de Pontiac.
Amb una mal altia com la pneumònia per legionel·la (legionella), els símptomes i les seves característiques ja no depenen de la reactivitat immunològica i la resistència física del pacient. La mal altia és greu i pot provocar la mort. Inicialment, apareix una febre al voltant dels + 39-40 graus, que pot no ser gens si el pacient està mal alt d'immunodeficiència associada al VIH o amb teràpia citostàtica. Amb febre, tos i pesadesa al pit apareixen immediatament. Inicialment, la tos només és seca i no surt l'esput.
Al mateix temps, el dolor al pit comença a molestar gairebé immediatament, perquè la infecció (legionel·la) provoca l'aparició d'un vessament fibrinós a la cavitat pleural i als alvèols. És per això que tota legionel·losi és perillosa: els símptomes, el diagnòstic, el tractament i el pronòstic també són dubtosos per això. Juntament amb aquests signes de la mal altia, el pacient desenvolupa dificultat per respirar, xoc infeccioso-tòxic, alcalosi respiratòria, que agreugen els principals símptomes i redueixen les capacitats regeneratives del cos.
Característiques comunes del diagnòstic de legionel·losi
Amb una infecció com la legionel·losi, el diagnòstic i el tractament tenen les seves pròpies dificultats. En primer lloc, sense un equip de cromatografia o ELISA, és gairebé impossible determinar de manera fiable el patogen. En segon lloc, fins i tot amb la seva presència, l'aïllament de la legionel·la de l'esput és difícil. En tercer lloc, sense la capacitat de determinar de manera fiable els bacteris que van causar la mal altia, el metge es veu obligat a utilitzar antibiòtics betalactàmics com a teràpia antimicrobiana empírica..
La legionel·la és resistent a la majoria dels betalactàmics a causa de la seva ubicació intracel·lular al cos. Això també redueix l'eficàcia de la immunitat en la lluita contra la infecció i augmenta la quantitat de toxines que tenen un efecte perjudicial sistèmic. Per tant, el diagnòstic ha de ser el més ràpid possible. Si no hi ha possibilitat de confirmació de laboratori del patogen de la legionel·la, el metge es veu obligat a prescriure un règim de tractament empíric amb antibiòtics macròlids o fluoroquinolones.
Diagnòstic físic de la pneumònia per legionel·la
És pràcticament impossible reconèixer la mal altia immediatament, a causa de la seva freqüència relativament baixa. A més, hi ha unes 10 infeccions que s'assemblen a la legionel·losi en el transcurs dels períodes inicials. Els símptomes i el tractament de la legionel·losi per aquest motiu comencen amb un esquema empíric: el nomenament de dos o més antibiòtics d'ampli espectre amb la màxima cobertura dels gèneres de microorganismes. Aquí també es realitza el diagnòstic físic, a partir de la valoració de les dades que es poden obtenir d'un simple examen del pacient.
El primer criteri de la legionel·losi és la febre, encara que no és específic. En el primer contacte amb el pacient, sorprèn un empitjorament ràpid progressiu del benestar i un augment de la f alta d'alè, de vegades fins a 40 respiracions per minut. Immediatament pertorbat per la tos sense esputo. El pacient respira profundament, però més tard comença a estalviar el pit a causa del desenvolupament de la pleuresia. Amb la legionel·losi, la pleuresi es desenvolupa més ràpidament que amb la pneumònia pneumocòcica.
Característiques auscultatories de la legionel·losi
A més, un signe físic és la presència de canvis auscultatoris. Les sibilàncies afecta grans àrees del pulmó, sovint tot el lòbul. A més, si la legionel·losi s'avalua de manera purament mecànica, les causes, els símptomes, el diagnòstic i el tractament seran més evidents. La qüestió és aquesta: principalment els lòbuls inferiors estan afectats, i més sovint un d'ells. Esquerra - a causa del fet que el seu bronqui lobar és estret i es ramifica del bronqui principal en angle, pateix menys sovint. El lòbul inferior dret es caracteritza per la presència d'un bronqui lobar ample i curt, que s'estén gairebé recte des del bronqui principal. Aquí és on els contaminants entren més sovint que el lòbul inferior esquerre, tot i que això és només una estadística i no pot ser una regla absoluta.
L'examen físic revela crepitus. És més sovint bilateral, cosa que passa amb poca freqüència. S'ha de distingir de les petites bombolles humides congestives, que s'escolten en la insuficiència cardíaca crònica amb signes de retenció de líquids als pulmons. No obstant això, els diagnòstics no es poden basar només en dades físiques. Cal complementar-lo amb estudis instrumentals i de laboratori.
Diagnòstic instrumental de pneumònia
Les dues modalitats d'imatge més valuoses són la broncoscòpia i la radiografia. El segon mètode és més disponible, que permet obtenirimatge del teixit del pit, incloses les zones inflamades. A la radiografia en projecció frontal, es nota una ombra focal força gran, que clarament no es correspon amb la mida del focus esperada després de l'auscultació.
A la imatge, aquestes àrees d'inflamació són més àmplies, de vegades n'hi ha diverses o es fusionen entre elles. Menys sovint, es veuen superposicions de fibrina pleural a la zona del lloc de la inflamació de la legionel·la. Al mateix temps, en l'etapa en què la radiografia ja ha confirmat que el pacient té inflamació del teixit pulmonar, és possible que el metge encara no assumeixi la presència de legionel·la.
La broncoscòpia és un mètode menys valuós, tot i que encara té certa importància. És important per al diagnòstic diferencial. Amb la seva ajuda, es permet fer un rentat broncoalveolar i poder aïllar el microbi que va causar la pneumònia. Per descomptat, hi ha algunes contraindicacions per a la broncoscòpia, una de les quals és la gravetat de l'estat del pacient.
Mètodes de diagnòstic de laboratori
L'estàndard d'or per al diagnòstic de mal alties infeccioses és la bacterioscòpia, l'aïllament del bacteri i el seu cultiu. Mitjançant el mètode, es demostra que el microbi patògen existeix al cos humà i el seu estat actual es deu a això. Però en el cas de la legionel·losi, la bacterioscòpia és pràcticament impossible, perquè juntament amb la legionel·la també entren altres organismes al frotis, que pot provocar pneumònia per si sol o agreujar-ne el curs. Per tant, la cromatografia i l'immunoassaig enzimàtic s'utilitzen més sovint.
Tractamentpneumònia per legionel·la i febre de Pontiac
Els protocols existents del Ministeri de Sanitat i les guies clíniques de pneumologia indiquen que la bronquitis i la pneumònia s'han de tractar amb dos tipus d'antimicrobians d'ampli espectre. Un d'aquests és l'aminopenicil·lina o una cefalosporina. El segon tipus d'antibiòtic és un macròlid. La rellevància del primer es justifica per la probabilitat de la presència d'una microflora acompanyant, mentre que els macròlids són actius contra la Legionel·la.
Es creu que, a més dels macròlids ("Midecamicina", "Azitromicina", "Eritromicina", "Claritromicina"), les fluoroquinolones amb rifampicina també són actives contra la Legionel·la. Entre les fluoroquinolones, es dóna preferència a ciprofloxacina, ofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina i levofloxacina. De tant en tant, es poden utilitzar "rifampicina" i "doxiciclina". Es prescriu la següent combinació de fàrmacs:
- representant del grup betalactàmic com a element de l'esquema empíric: "Ceftriaxona" 1 gram per via intramuscular dues vegades al dia després de 12 hores;
- macròlid oral (azitromicina 500 un cop al dia o eritromicina 500 6 vegades al dia, o claritromicina 500 dues vegades al dia, o midecamicina 400 3-4 vegades al dia);
- fluoroquinolones quan les dues classes anteriors de fàrmacs són ineficaces ("Ciprofloxacina 400" per via intravenosa 2-3 vegades al dia, "Levofloxacina 500" per via oral una vegada al dia, "Moxifloxacina 400" una vegada al dia).
Com podeu veure, els medicaments de primera línia ho sónmacròlids. No obstant això, com que només suprimeixen l'activitat vital del bacteri, deixant-lo viu (bacteriostàtics), es recomana utilitzar fluoroquinolones si se sospita de legionel·losi o una altra pneumònia atípica. Els macròlids només en dosis altes, i només alguns d'ells (midecamicina i roxitromicina) són capaços de tenir un efecte bactericida. Fins i tot quan es prescriu un règim de teràpia antimicrobiana equilibrada i competent, el pacient necessita suport de ventilació mecànica, així com teràpia d'infusió per corregir el xoc tòxic.
Sovint, aquest tractament es realitza a la unitat de cures intensives, on el pacient roman durant 3-5 dies fins que l'estat s'estabilitza. A continuació, el tractament es realitza al departament de mal alties infeccioses o en pneumologia. A més, la recuperació no es correlaciona amb els resultats de la radiografia: les ombres infiltrants romanen a les imatges durant aproximadament un mes o més. I tot el tractament de la pneumònia per legionel·la dura uns 20 dies o més. Després de l' alta, el pacient també haurà de ser observat al dispensari, visitant el terapeuta local 4 vegades a l'any.
