La glomeruloesclerosi focal segmentària (FSGS) és la principal causa de mal altia renal a tot el món. L'etiologia putativa del FSGS primari és el factor plasmàtic amb reactivitat a la teràpia immunosupressora i risc de recurrència després del trasplantament renal. L'FSGS adaptatiu s'associa amb una càrrega excessiva de nefrona a causa de l'augment de la mida corporal, la disminució de la capacitat de la nefrona o la hiperfiltració glomerular solitària associada a determinades mal alties.
Introducció
La glomeruloesclerosi segmentària focal és la principal causa glomerular d'insuficiència renal. Es refereix a una imatge histològica que caracteritza 6 possibles etiologies subjacents, compartint el tema comú de la contusió i l'esgotament dels podòcits.
El diagnòstic de la glomeruloesclerosi segmentària focal es basa en la integració de la història clínica(mal alties familiars, antecedents de naixement, pes màxim i pes corporal, consum de drogues), troballes clíniques de laboratori (albúmina sèrica, proteïnes d'orina i serologies virals) i histopatologia renal. La proteinúria pot estar en el rang nefròtic o subnefròtic. L'eliminació d' altres mal alties sistèmiques o patologies renals primàries que poden conduir a una presentació similar és fonamental.
Epidemiologia i càrrega global
La prevalença de la glomerulosclerosi segmentària focal, en comparació amb altres diagnòstics de mal alties similars, està augmentant a tot el món. No obstant això, la incidència i la prevalença absolutes són difícils d'esbrinar donada la gran variació global en les indicacions, la disponibilitat i el suport patològic de la biòpsia renal.
S'ha fet una revisió de la literatura publicada arreu del món, que mostra que les taxes d'incidència anuals se situen entre 0,2 i 1,8 per 100.000 habitants i any. La taxa d'incidència mitjana va ser de 2,7 pacients per milió. Hi ha una important predisposició racial i ètnica. A més, els símptomes de la insuficiència renal en les dones són menys pronunciats que en els homes.
Tipologia
La classificació de la glomeruloesclerosi segmentària focal és polièdrica. Inclou aspectes fisiopatològics, histològics i genètics. Inicialment, FSGS es va dividir en formes primàries (idiopàtiques) i secundàries. Aquests últims inclouen familiars (genètics), associats a virus, relacionats amb droguesformes induïdes.
Les directrius clíniques per a la glomeruloesclerosi focal segmentària poden referir-se a la variant histològica, principalment la reactivitat dels glucocorticoides de la lesió de la punta i la naturalesa agressiva i inexorable de les variants col·lapsants.
6 formes clíniques
Combinant la susceptibilitat genètica, els factors fisiopatològics, la història clínica i la resposta a la teràpia, és raonable agrupar FSGS en sis formes clíniques. Inclouen:
- primària;
- adaptatiu;
- altament genètic;
- mediada per virus;
- relacionat amb drogues;
- Relacionat amb APOL1.
Histopatologia de la mal altia
Els símptomes mínims de la glomerulonefritis en adults es manifesten per l'absència de cicatrius tubulointersittals. La lesió de la punta és una adhesió focal del fascicle glomerular a la càpsula de Bowman prop de l'enlairament del túbul proximal.
La variant més típica és l'enfonsament. Un exemple concret es pot avaluar en el context de les inclusions túbul-reticulars endotelials observades en l'anàlisi ultraestructural. Es poden observar en estats alts d'interferons, inclosa la infecció viral. El canvi mínim de la mal altia i l'afectació de la punta són les glomerulopaties més sensibles i menys progressives i col·lapsants que són resistents a la teràpia i que progressen ràpidament.
Signes que indiquen mal altia
Signes i símptomesLa glomerulonefritis en adults depèn de la presència d'una forma aguda o crònica. Inclouen:
- Orina de color rosa o marró a causa d'un augment del nombre de glòbuls vermells (hematúria).
- Orina espumosa a causa de l'excés de proteïna (proteïnúria).
- Presió arterial alta (hipertensió).
- Retenció de líquids (edema). Apareix a la cara, els braços, les cames i l'abdomen.
Símptomes separats de la insuficiència renal en dones:
- Reducció de la producció d'orina.
- Retenció de líquids que provoca inflor de cames.
- Dificultat per respirar.
- Fatiga.
- Ment confusa.
- Nàusees.
- Debilitat.
- Batec cardíac irregular.
- Dolor a la zona del ronyó.
- Funció o coma en casos greus.
La manera més segura de detectar FSGS
El primer que cal fer és una prova d'orina per als ronyons. Inclou dues proves:
- Ràtio d'albúmina a creatinina. L'excés d'albúmina a l'orina és un signe primerenc de dany renal. Tres resultats positius en tres mesos o més són un signe de mal altia.
- Taxa de filtració globular. S'analitza la sang per detectar un producte de rebuig anomenat creatinina. Prové del teixit muscular. Quan els ronyons estan danyats, hi ha problemes per eliminar la creatinina de la sang. El resultat de la prova s'utilitza en una fórmula matemàtica amb edat, raça i sexe per esbrinar la taxa de filtració glomerular.
Motius principals
Condicions que poden provocar inflamacióels glomèruls renals són:
- Mal alties infeccioses. La glomerulonefritis es pot desenvolupar entre 7 i 14 dies després de les infeccions cutànies (impetigen) o les infeccions estreptocòcciques de la gola. Per combatre'ls, el cos es veu obligat a produir molts anticossos addicionals que eventualment poden instal·lar-se als glomèruls, provocant inflamació.
- Endocarditis bacteriana. Els bacteris es poden estendre pel torrent sanguini i residir al cor, provocant la infecció d'una o més vàlvules cardíaques. L'endocarditis bacteriana s'associa amb la mal altia glomerular, però la relació entre ambdues no està clara.
- Infecció viral. El virus de la immunodeficiència humana (VIH), l'hepatitis B i C poden causar mal alties.
- Lupus. Pot afectar molts òrgans i parts del cos, incloses les cèl·lules sanguínies, la pell, els ronyons, el cor, les articulacions i els pulmons.
- Síndrome de Goodpasture. Aquesta és una mal altia pulmonar rara que imita la pneumònia. Pot provocar glomerulonefritis i sagnat als pulmons.
- Nefropatia. Aquesta mal altia glomerular primària és el resultat dels dipòsits d'immunoglobulina als glomèruls. Pot progressar durant anys sense símptomes notables.
Motius addicionals
Les causes addicionals de la mal altia inclouen:
- Poliarteritis. Aquesta forma de vasculitis afecta els vasos sanguinis de mida petita i mitjana. Coneguda com a granulomatosi de Wegener.
- Presió arterial alta. La funció renal es redueix. Processen pitjor el sodi.
- Glomeruloesclerosi segmentària focal. Es caracteritza per cicatrització difusa d'alguns glomèruls. Aquesta condició pot ser el resultat d'una altra mal altia o pot ocórrer per un motiu desconegut.
- Mal altia renal diabètica (nefropatia diabètica).
- Síndrome d'Alport. forma hereditària. També pot afectar l'oïda o la visió.
- Mieloma múltiple, càncer de pulmó i leucèmia limfocítica crònica.
Mecanisme de la mal altia
La glomeruloesclerosi segmentària focal és una síndrome diversa que es produeix després de la lesió dels podòcits per diverses raons. Les fonts de danys varien:
- factors circulants;
- anomalies genètiques;
- infecció viral;
- tractament farmacològic.
En la seva majoria, la interacció entre aquests controladors és poc clara i complexa. Per exemple, l'FSGS adaptatiu inclou tant l'estrès dels podòcits (desajust entre la càrrega glomerular i la capacitat glomerular) com la susceptibilitat genètica.
El dany dels podòcits de qualsevol forma de FSGS (o d' altres mal alties glomerulars) inicia el procés que condueix a la síndrome nefrítica aguda. Hi ha una pèrdua progressiva de podòcits danyats a l'espai urinari. Per equilibrar la deficiència, aquestes cèl·lules compensen per hipertròfia recobrint les superfícies dels capil·lars glomerulars.
A la FSGS adaptativa, la hipertròfia glomerular es produeix al principi del procés de la mal altia. En altres formes, la hipertròfia glomerular es produeix amb pèrdua progressiva d'una nefrona. Això comporta un augment de la pressiói corrents als glomèruls restants de la patent.
Les seccions següents discuteixen els mecanismes patològics, la teràpia i el tractament de la glomerulosclerosi segmentària focal.
FSGS principal
Inclou FSGS genètic, viral i relacionat amb drogues. El mecanisme de lesió dels podòcits implica un factor circulant, possiblement una citocina, que fa que pacients concrets siguin susceptibles. Aquesta és la forma més comuna en adolescents i adults joves. S'associa habitualment amb la proteinúria de la sèrie nefròtica (de vegades massiva), la disminució dels nivells d'albúmina plasmàtica i la hiperlipèmia.
Actualment, el FSGS primari es tracta amb agents immunosupressors. Es tracta de glucocorticoides i inhibidors de la calcineurina que modulen directament el fenotip del podòcit. La FSGS recurrent continua sent un problema clínic. Només una de les 77 biòpsies renals inicials en pacients que van tornar a recaiguda posteriorment va mostrar una variant perihilar. La teràpia d'intercanvi de plasma pot induir una remissió temporal.
FSGS adaptatiu
Apareix després d'un període d'hiperfiltració glomerular a nivell de nefrona i hipertensió post-fisiopatologia. Les condicions associades al seu desenvolupament inclouen:
- cardiopatia cianòtica congènita;
- anèmia falciforme;
- obesitat;
- abús d'andrògens;
- apnea del son;
- dieta alta en proteïnes.
Durada del glomerular de nefrona únicala hiperfiltració se sol mesurar dècades abans que la glomeruloesclerosi progressi. L'FSGS adaptatiu condueix a cicles progressius d'hipertròfia glomerular, estrès i esgotament i deposició excessiva de matriu extracel·lular al glomèrul. Les característiques de la biòpsia renal que donen suport al diagnòstic inclouen glomèruls grans, predomini de cicatrius perigilars que mostren canvis escleròtics. Les característiques clíniques inclouen l'albúmina sèrica normal, que és poc freqüent en FSGS primari.
FSGS genètic
Pren dues formes. Alguns pacients amb certa predisposició genètica desenvoluparan la mal altia mentre que altres no. El nombre de gens associats a FSGS augmenta cada any, en gran part a causa de la proliferació de la seqüenciació de l'exoma sencer. S'han identificat almenys 38 fins ara.
Alguns gens estan associats a una síndrome que inclou manifestacions extrarenals. Això pot proporcionar una pista clínica que un pacient pot tenir una mutació en un gen concret. Altres s'associen amb canvis característics en la morfologia de la membrana basal o la morfologia mitocondrial.
Si la família no ha estat prèviament provada genèticament, l'enfocament més eficaç és utilitzar panells centrats en FSGS primerenques (nadó i infància). Els recursos de proves genètiques a tot el món estan disponibles al National Center for Biotechnology Information i als National Institutes of He alth.
