International Normalized Ratio (INR) és la prova d'elecció per als pacients que prenen antagonistes de la vitamina K. S'utilitza per determinar el risc d'hemorràgia o de coagulació. Actualment, s'utilitzen dispositius especials arreu del món per determinar la relació normalitzada internacional.
Temps de protrombina
L'anticoagulant oral Warfarin (també anomenat Coumadin) és un antagonista de la vitamina K que s'utilitza àmpliament per prevenir la trombosi venosa. Inhibeix la carboxilació post-traduccional dels factors de coagulació II, IX, VII i X, la qual cosa redueix la seva capacitat d'interaccionar amb les membranes fosfolípids. El grau d'anticoagulació assolit per la warfarina es controla mitjançant una prova de coagulació general coneguda com a temps de protrombina (PTT). Es realitza sobre plasma de citrat. S'inicia la PTVafegint factor de teixit juntament amb fosfolípids i clorur de calci. Aquesta combinació s'anomena tromboplastina.
Concepte i significat
La proporció normalitzada internacional es va introduir en un intent d'estandarditzar la PTV. En la seva manifestació original, el temps de protrombina va ser molt variable perquè diferents tromboplastines no estaven estandarditzades i s'obtenien de moltes fonts diferents. L'INR no té unitats de mesura (això és una relació) i es determina amb una precisió d'un decimal. El primer pas del seu càlcul és la "normalització" del PTT comparant-lo amb la mitjana geomètrica del temps de protrombina d'una població adulta sana. En la segona etapa, aquesta ràtio s'eleva fins al grau indicat per l'IHR, o Índex de Sensibilitat Internacional. És una funció del reactiu de la tromboplastina. S'utilitzen dos conjunts de dades per obtenir la MIC d'individus sans normals i pacients estabilitzats amb warfarina.
La definició de l'índex de sensibilitat internacional no inclou els pacients amb un temps de protrombina prolongat, per exemple, a causa d'una mal altia hepàtica greu. La relació entre pacients normals i warfarina no fa cap predicció sobre la relació entre el reactiu de tromboplastina que funciona i l'estàndard INR en la mal altia hepàtica. El seu valor augmentat en aquest darrer cas no protegeix els pacients de la trombosi venosa profunda.
Fórmula
Pacients que prenen per via oralEls anticoagulants haurien de controlar l'INR. L'Organització Mundial de la Salut utilitza la següent fórmula internacional normalitzada de proporció:
INR=PTT (temps protrombòtic) del pacient ÷ Control de PTT.
PTV es mesura en plasma. Determina el nombre de segons que triga a formar un coàgul en presència de calci i tromboplastina tissular suficient, activant la coagulació per la via extrínseca. La norma de la proporció normalitzada internacional oscil·la entre 2 i 3. Pot dependre de les característiques del pacient, mal alties concomitants, nutrició i altres fàrmacs. Les observacions es fan cada 3-4 setmanes en centres de trombosi, centres sanitaris o a casa.
Mostres possibles
Una prova de coagulació de rutina es pot fer en un laboratori mèdic. Això requereix terminis elevats, incloent la recollida, transport i processament de mostres de sang. Per tant, es va desenvolupar la prova de la proporció normalitzada internacional, també coneguda com a prova de "carrera de llit" o "a prop de patologia". Es pot realitzar en pacients amb l'avantatge d'un temps de resposta més curt i un millor resultat clínic. L'aparell per a la determinació expressa de la proporció normalitzada internacional s'utilitza a les oficines de metges, atenció a llarg termini, farmàcies i per a l'autocontrol del pacient. Els beneficis potencials d'aquests dispositius inclouen comoditat, millor maneig, mesurament freqüent i menys risc de sagnat. No obstant això, tendeixen a sobreestimar i subestimar els valors baixosvalors elevats d'INR.
Comanda de prova
Els Instituts Clínics i de Laboratori estàndard (2017) recomanen que les mostres per a l'anàlisi de la proporció normalitzada internacional s'obtinguin de sang venosa. S'ha de rebre en un tub amb una part superior de color blau clar que conté un anticoagulant. Bàsicament, és un concentrat de citrat de sodi al 3,2%. El tub s'ha d'omplir al 90% del seu volum. Després s'inverteix diverses vegades per barrejar correctament la sang amb l'anticoagulant. El temps total entre el mostreig i la prova no ha de superar les 24 hores.
Mètode exprés. Funcions
A més de la investigació de laboratori, es permet utilitzar la definició expressa de la relació normalitzada internacional. Per fer-ho, s'aplica sang capil·lar d'un dit a una tira reactiva o un cartutx. El valor es considera acceptable si no supera més o menys 0,5 unitats en comparació amb el resultat del laboratori.
Per a què serveix la prova
És possible que el pacient necessiti aquesta prova si està prenent medicaments que canvien la forma de coagular la sang. Els fàrmacs anticoagulants són útils si el pacient està en risc d'ictus. El metge tractant utilitza l'INR per esbrinar si els fàrmacs contra la coagulació s'estan dirigits o si s'ha de canviar la dosi. També ajuda a diagnosticar i gestionar les mal alties del fetge i el sagnat.
Proves relacionades
Si el metge tractant està preocupat per la funció hepàtica o el risc de sagnat apacient, pot demanar proves addicionals:
- Recompte de plaquetes.
- Temps de protrombina.
- Recerca sobre el temps de tromboplastina parcialment activada.
- Dímer de fibrina.
- Nivell de fibrinogen.
- Temps de trombina.
Quan correspongui
Les indicacions per obtenir el valor INR són:
- Diàtesi hemorràgica en pacients amb deficiència de factors de coagulació a la via extrínseca.
- Coagulació intravascular disseminada.
- Mostreig bàsic abans d'iniciar l'anticoagulació.
- Vigilància de l'efectivitat i la seguretat del pacient sota la influència de la "warfarina". Per eliminar el risc de coàguls cardíacs, fibril·lació auricular i tromboembòlia venosa.
- Prova de funció hepàtica sintètica i càlcul del model per avaluar la fase final de la seva mal altia.
Diagnòstic potencial
La relació normalitzada internacional s'utilitza habitualment com a substitut del temps de protrombina. Augmenta en els casos següents:
- Ús d'anticoagulants. La "warfarina" inhibeix la gamma-carboxilació de factors dependents de la vitamina K. L'efecte anticoagulant complet s'expressa en una setmana després de prendre "warfarina". Ús d' altres anticoagulants (heparina, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) pot provocar una prolongació de la PTV.
- Disfunció hepàtica. El fetge sintetitza factors de coagulació depenents de la vitamina K i independents de la vitamina K. La "warfarina" s'hi metabolitza. La mal altia hepàtica s'associa amb la prolongació del PTT. Amb el seu valor augmentat, els pacients no són "autoanticoagulants" perquè reflecteixen anomalies homeostàtiques en els factors de coagulació i augmenten el risc trombòtic..
- Dèficit de vitamina K. La desnutrició, l'ús a llarg termini d'antibiòtics multiespectre i la síndrome de malabsorció de greixos poden allargar el PTT.
- La coagulació disseminada intravascular augmenta el temps protrombòtic.
- La deficiència de factors de coagulació al tracte extern, els inhibidors de fibrinogen adquirits o una deficiència combinada poden provocar una prolongació de la PTP.
- Anticossos antifosfolípids. Els anticoagulants lupus poden allargar el temps protrombòtic.
Resultats normals i crítics
Per als pacients normals que no estan sota anticoagulació, la ràtio normalitzada internacional sol ser 1,0. Per als pacients que estan sota anticoagulació, l'INR oscil·la entre 2 i 3. Els nivells per sobre de 4,9 es consideren crítics i augmenten el risc de sagnat. El rang d'INR terapèutic difereix en pacients amb una vàlvula protèsica:
- Amb una vàlvula aòrtica bicúspide mecànica sense altres factors de risc de tromboembolisme International Normalized Ratioés de 2-3 durant el primer trimestre després de la cirurgia de la vàlvula. En tres mesos: d'1,5 a 2.
- Amb la vàlvula de papallona de nova generació, l'INR és de 2,5.
- Amb una vàlvula aòrtica protèsica mecànica i un factor de risc addicional per a esdeveniments tromboembòlics (fibril·lació auricular, tromboembòlia prèvia, disfunció sistòlica ventricular esquerra, estat hipercoagulable) o una vàlvula aòrtica protèsica mecànica de generació més antiga, la ràtio normalitzada internacional és la vàlvula aòrtica.
- Amb una vàlvula protèsica mitral o tricúspide mecànica, l'INR objectiu és 3.
Factors interferents
A continuació s'enumeren diversos factors que poden afectar el valor de la ràtio normalitzada internacional:
- Normes per a l'ús d'anticoagulants. El control i l'ajust de la dosi juntament amb les interaccions amb aliments i fàrmacs dificulten el tractament en la pràctica clínica.
- Interaccions amb drogues. Fàrmacs que provoquen un augment de l'INR: antibiòtics, antifúngics, fàrmacs de quimioteràpia, antidepressius de tercera generació, amiodarona, alopurinol. Diversos medicaments poden disminuir el valor INR. Per exemple, dicloxacil·lina, nafcil·lina, azatioprina, antiepilèptics, vitamina K, extracte d'herba de Sant Joan.
- La mal altia hepàtica crònica pot interferir amb la dosi de warfarina, el valor INR i l'homeòstasi de la coagulació.
- Infeccions agudes i gastrointestinalsles mal alties poden afectar la gestió de l'INR.
Possibles riscos
Els nivells de INR per sota del rang objectiu s'associen a un augment del risc de trombosi. Els estudis han demostrat que més de tres vegades el risc de tromboembòlia venosa recurrent s'associa amb el nivell subterapèutic de la proporció normalitzada internacional.
Un INR superior al rang terapèutic s'associa amb un augment del risc d'hemorràgia, entre els quals la condició més alarmant és l'hemorràgia intracranial. També pot ser hematúria o sagnat gastrointestinal.
Seguretat i educació del pacient
Per reduir els esdeveniments adversos associats als anticoagulants, s'ha proposat una educació intensiva del pacient mitjançant la distribució de fulletons. Les guies clíniques recomanen fer proves als pacients per conèixer els fonaments de la proporció normalitzada internacional. Els dispositius portàtils per a la seva mesura estan disponibles per a la majoria dels pacients.
Importància clínica
El seguiment oportú de l'INR i l'educació centrada en el pacient sobre la seva gestió es considera essencial en l'atenció al pacient. La proporció normalitzada internacional de la nomenclatura terapèutica promet uns resultats òptims per als pacients mitjançant les guies de pràctica clínica.
