Amb una certa freqüència, el Ministeri de Sanitat emet normatives que contenen formularis de documentació mèdica. S'utilitzen a totes les institucions sanitàries que operen en el sistema CHI. Per exemple, el val de consulta externa (Model 025/y-11) es va aprovar per ordre ministerial l'any 2003. Tanmateix, en el futur, a causa de la publicació d' altres actes legals en diferents anys, la forma del cupó també va canviar.
Informació general
L'actual ordre núm. 834n, que va entrar en vigor el 9 de març de 2015, conté formularis unificats que les organitzacions mèdiques han d'omplir, inclòs el nou cupó per a pacients ambulatoris, que va substituir el formulari 025-12 / y ". Targeta d'ambulatori". A més, aquest document defineix el procediment per omplir-los. La documentació que mantenen les institucions sanitàries es considera la seva responsabilitat d'acord amb la Llei federal "Sobre els fonaments de la protecció de la salut dels ciutadans a la Federació Russa". MedicinaLa documentació serveix com a font principal de primera informació sobre l'atenció al pacient, és a dir, dades sobre:
- tractament;
- enquestes;
- activitats de rehabilitació;
- reexamen;
- emissió de diversos certificats;
- i més.
Les organitzacions mèdiques privades han d'omplir formularis, inclòs el val unificat per a pacients ambulatoris aprovat per l'ordre anterior, només si treballen al sistema MHI, que forma part de la assegurança social estatal.
Departament d'Estadística Mèdica
Aquest departament d'una institució sanitària policlínica treballa en la tramitació i recollida de documents comptables primaris, a partir dels quals realitza els informes necessaris. Una de les principals és la targeta ambulatòria. El seu tractament, classificació i comprovació es realitza diàriament mitjançant programes informàtics o manualment. Els informes dels resultats dels treballs de l'enllaç del policlínic s'elaboren mensualment, trimestralment i a final d'any. Reflecteixen informació, la font de la qual és el formulari 025-2/y "Cupon estadístic d'un pacient ambulatori". Pretén solucionar els diagnòstics finals.
En aquest formulari s'introdueix la informació següent per a la persona:
- Nom complet;
- adreça;
- gènere;
- on s'observa el pacient (botiga, pediàtrica o terapèutica);
- on treballa;
- on viu;
- edat;
- encaix actualitzatdiagnòstic, així com una marca si es va establir en la vida per primera vegada;
- indica en quin tractament (examen profilàctic, per a la cita del tractament, etc.) es va detectar la mal altia;
- en cas de lesió o intoxicació, cal explicar si es relacionen amb la feina o si es reben en un altre lloc (llar, esport, escola, transport per carretera, altres);
- data d'ompliment;
- firma de la persona que ha introduït la informació.
Formulari 025-1/u “Cupons ambulatoris”
Aquest formulari és un registre, l'emeten les institucions sanitàries que realitzen visites ambulatoris. Ompliu-lo mitjançant tecnologia informàtica o manualment, treballadors mèdics per a cada persona que va presentar la sol·licitud a la clínica. El procediment per emplenar i el formulari del cupó s'aprova per ordre del Ministeri de Salut de Rússia. La informació per introduir informació al cupó s'extreu de la història clínica, la història del desenvolupament del nen, la targeta de la dona que ha donat a llum o la dona embarassada, així com d' altres documents mèdics. La informació s'introdueix al cupó o se seleccionen una o més opcions d'entre les que ja estan disponibles en aquest formulari. No es permeten les abreviatures a l'hora de redactar un document; totes les paraules s'han d'escriure íntegrament. Els noms dels medicaments es poden escriure en llatí.
A més, s'anota la informació següent:
- detalls del passaport;
- a cada visita, la data en què es va obrir el cupó;
- sobre les prestacions disponibles, inclosa la informació sobre discapacitats;
- número de pòlissa d'assegurança;
- ocupació de la persona;
- objectiu, data de la visita al centre sanitari;
- codi de diagnòstic segons ICD-10, el diagnòstic en si es prescriu;
- dades del metge que va rebre el pacient i va prestar assistència ambulatori.
El metge és responsable de la fiabilitat i exactitud del cupó. La correcció d'omplir el cupó és verificada per un treballador mèdic implicat en les estadístiques. Si es troben errors, el formulari es lliura al metge perquè la revisi. El cupó es conserva al centre sanitari durant un any.
Plantilla de cupó per a pacients ambulatoris
En omplir el formulari 025-1/a, s'introdueix la informació següent punt per punt:
- Dia, mes, any de tractament en un centre sanitari. Aquesta informació s'introdueix cada vegada que el pacient visita la clínica.
- Si una persona té dret a un paquet social (assistència social estatal en forma de conjunt de serveis socials), es reflecteix el codi de benefici amb una designació digital.
- Data de finalització de l'avantatge proporcionada.
- Sèrie, número de pòlissa i nom de la clínica on està assegurat el pacient.
- SNILS.
- Detalls del passaport.
- Lloc de treball, servei o no.
- Si el pacient és un nen, tingueu en compte l'alumne o nen preescolar i també si va a la llar d'infants.
- Grup de discapacitat quan s'estableix.
- Quin tipus d'assistència (primària especialitzada, atenció mèdica sanitària, etc.), per part de qui es va prestar (médestre general, metge de districte, paramèdic i altres).
- Hi va haver alguna emergència mèdica durant la visita.
- Quins metges, inclosos els subespecialistes, ha visitat la persona.
- Per quin motiu va anar el pacient al centre sanitari.
- Diagnòstic (preliminar, principal, final).
- Medicaments amb recepta per als ciutadans que reben ajut social estatal, és a dir, paquet social.
- Certificat de baixa laboral que indiqui el període d'incapacitat laboral.
- Nom complet del metge, el seu codi i especialitat.
Introducció d'informació als registres mèdics primaris
Les Policlíniques que reben pacients, a més de tenir en compte els casos finalitzats que es van produir durant el període de servei, omplen un tiquet ambulatori. Els casos completats signifiquen una certa quantitat d'accions de tractament, diagnòstic i rehabilitació com a resultat de les quals:
- el pacient pot ser derivat a un centre sanitari especialitzat o general;
- remissió o recuperació;
- mort d'una persona.
Fins al març de 2015 s'utilitzava un val ambulatori (025-12/a) a cada visita a un pacient a tots els centres sanitaris. Actualment, s'ha aprovat un nou formulari, en el qual hi ha informació sobre el pacient, els serveis prestats pel personal mèdic i paramèdic, mal alties o lesions, prescripció preferent d'un medicament, registre al dispensari o incapacitat temporal. A més, es fa una nota sobre quina mal altia està registradaindividual: agut, crònic o detectat per primera vegada. Tots els diagnòstics es registren d'acord amb la desena revisió de la Classificació Internacional de Mal alties.
La tramitació del formulari de cupó per a pacients ambulatoris aprovat per l'Ordre núm. 834n permet formar un registre i conservar registres tant de la població infantil com adulta, que s'atén a l'ambulatori. Gràcies al tractament automatitzat dels documents mèdics estadístics primaris, es genera un informe de l'any anterior de treball, que conté informació sobre les mal alties registrades en pacients i residents a l'àrea de servei de la institució policlínica. A més, es calculen les taxes d'incidència de la població.
El concepte de diagnòstic final
El diagnòstic corregit respecte a la visita inicial el registra el metge a la història clínica de la persona, així com a la fitxa de diagnòstic final. Enregistrades per primera vegada, les mal alties cròniques o les que es produeixen en un individu diverses vegades a l'any, per exemple, el SARS, tenen una denominació específica. Si el metge a la primera visita no pot establir un diagnòstic, només s'indica la data de la visita al full de registre del diagnòstic final. A més, davant d'ell, després d' altres tipus d'exàmens, s'introdueix un diagnòstic refinat. Si es detecten diverses mal alties, també es registren en aquest full. La informació del full de registre del diagnòstic final s'introdueix al cupó estadístic d'un pacient ambulatori per al registre dels diagnòstics finals. ATal final de cada mes, els cupons emplenats es transfereixen als estadístics per a la formació d'informes i registres de pacients atesos. D'un cupó emplenat correctament, s'extreu la informació següent per a cada cas de servei en una institució de tipus ambulatori:
- La finalitat per a la qual la persona va sol·licitar: assessorament, examen preventiu, observació al dispensari, tractament i diagnòstic, mèdic i social, i molt més.
- Periodicitat: primària, repetida.
- Quanta atenció es va prestar directament al centre sanitari ia casa.
El cas completat és quan s'ha assolit l'objectiu de l'apel·lació. La informació del cupó estadístic d'un pacient ambulatori és introduïda directament pel metge adjunt. S'emmagatzema al seu despatx fins al moment en què es realitza un cas concret de servei. Aquesta ordre disciplina el metge i el motiva a prestar assistència activa al pacient. Els caps de departament, analitzant i comprovant l'ompliment del cupó, controlen la qualitat de la gestió dels pacients. Són especialment interessants els casos relacionats amb la mal altia amb més de cinc visites, o els casos que durin més d'un mes, i els que no s'han completat.
Cal mantenir els formularis estadístics
Per a la planificació d'activitats relacionades amb la protecció de la salut i l'organització de l'atenció mèdica en una institució sanitària, és de gran importància l'estudi i l'anàlisi de les poblacions de pacients i la morbiditat general. Per tant, en els formularis comptables és necessaris'introdueix informació sobre tots els processos patològics que s'identifiquen quan una persona visita un policlínic, independentment de la seva finalitat: diferents tipus d'exploracions, amb finalitats mèdiques, etc. S'ha adoptat un procediment unificat de registre de recursos dels pacients a l'enllaç ambulatori-policlínica.. La seva essència és la següent.
El diagnòstic establert s'introdueix a:
- targeta ambulatori;
- llista de diagnòstics finals;
- formulari de val ambulatori, és a dir, val estadístic.
Els registres disponibles a les llistes de diagnòstics actualitzats ofereixen al metge l'oportunitat de familiaritzar-se amb mal alties prèviament transferides, planificar mesures preventives, inclòs l'examen clínic. El cupó estadístic és la documentació comptable principal. Amb la seva ajuda s'estudia la morbilitat general (nivell, naturalesa) de les persones a l'àrea de servei del policlínic. Les regles bàsiques per omplir els cupons ambulatoris o els cupons estadístics són les següents:
- El diagnòstic, que es va fer en la primera visita i sense cap mena de dubte, s'inscriu al tiquet.
- El diagnòstic presumpte no està subjecte a registre al cupó.
- Si el diagnòstic ha canviat, la informació s'ha de corregir a la targeta d'estadístiques.
- Si una persona té diversos diagnòstics, també s'anoten al cupó. A més, cada patologia té el seu propi bitllet.
- Les mal alties que són una complicació d' altres no estan subjectes a registre. Només s'introdueix la mal altia subjacent. Per exemple, la pneumònia va sorgir en el context de la grip. Només la grip està inclosa al bitllet.
- Al costat dePer primer cop diagnosticat, el metge posa la següent designació: un signe (+), i si la patologia ja s'ha identificat abans, al cupó es posa un signe (-).
- Les patologies cròniques s'introdueixen una vegada a la targeta d'estadístiques.
- Agut - a cada detecció.
- Si el diagnòstic es va aclarir en una altra organització mèdica, llavors es registra a la institució on l'individu és observat constantment.
La recepcionista introdueix les dades del passaport del pacient al cupó i després es trasllada al metge. És important recordar que els hospitals no participen en l'ompliment de cupons estadístics. Aquesta responsabilitat s'assigna a l'enllaç de la policlínica, on actualment és vàlid el model actual 025-1/y "Cupó del pacient ambulatori".
Incidència general
Darrera d'aquest concepte s'amaga la prevalença i freqüència de tots els casos de mal alties registrats per primera vegada, per als quals les persones s'han presentat aquest any a un centre sanitari policlínic. Per recollir i analitzar informació sobre la incidència general, la informació s'extreu de:
- de la història clínica del pacient;
- estatal de diagnòstics finals;
- cupó per a pacients ambulatoris.
La documentació anterior s'omple a tots els policlínics, inclosos els ambulatoris de zones rurals i urbanes. Cal tenir en compte que els cupons no es guarden en organitzacions mèdiques especialitzades, com ara organitzacions antituberculoses, oncològiques o neuropsiquiàtriques. ATals dispensaris que tracten patologies cutànies i venèries, només s'omple un cupó per a persones que pateixen mal alties de la dermis. Les organitzacions mèdiques que operen al sistema CHI utilitzen el formulari de val per a pacients ambulatoris, el formulari del qual s'aprova per ordre del Ministeri de Salut de la Federació Russa núm. 834n.
Conté informació:
- sobre el pacient;
- sobre els serveis prestats pels treballadors mèdics (metge i personal paramèdic);
- sobre condicions i mal alties traumàtiques;
- observació del dispensari (inscripció);
- sobre la incapacitat temporal;
- per obtenir una recepta gratuïta.
Es poden emetre diversos cupons per a un cas de mal altia. Cal recordar que els diagnòstics s'introdueixen a la documentació d'acord estricte amb la Classificació Internacional.
A més, es registra la informació següent:
- l'evolució i naturalesa de la patologia (per primera vegada registrada, aguda, crònica, exacerbació);
- informació sobre el mètode de detecció de la mal altia: a casa o a la recepció, durant un examen preventiu.
Tindrem en compte les regles per omplir un cupó ambulatori quan introduïm informació a les columnes sobre el diagnòstic:
- El diagnòstic principal és el que ha provocat una apel·lació concreta, és ell qui s'inscriu per a aquesta apel·lació.
- De totes les mal alties que van causar aquest atractiu, es registra la més greu, i tota la resta encaixa en la secció de comorbiditats.
Per exemple, un individu busca teràpia amb una patologia aguda, que al seu torn acompanya una de crònica. En aquest cas, el principal és el primer, i el segon és l'acompanyant. Si s'ha modificat el diagnòstic principal, s'omple un de nou en comptes del cupó ambulatori que es va emetre originalment. A més, cada cas de mal altia registrat per primera vegada es registra en un full de registres de diagnòstics aclarits. Els vals s'omplen al final de la cita per un metge o estadístic, en funció de l'organització interna del treball d'una institució sanitària.
Ompliment i processament automatitzat
Totes les organitzacions mèdiques que utilitzen el sistema de comptabilitat per al cas de servei completat en les seves activitats introdueixen la informació del bitllet ambulatori, la qual cosa significa la realització d'una certa quantitat de manipulacions de diagnòstic i rehabilitació, el resultat de les quals és diferent. i està representat per les següents: remissió, recuperació completa, derivació a un hospital per a tractament, inclosa una estada especialitzada, diària o 24 hores. La fatalitat també forma part del cas completat.
El processament d'un bitllet ambulatori per màquina, és a dir, automàticament, permet:
- Comptabilitat i creació d'un registre adscrit a una institució específica d'atenció mèdica a la població.
- Manteniment i comptabilitat de la política CHI.
- Anàlisi de diverses bases de dades per formes nosològiques.
- Formació i recollida d'informació estadística sobre els serveis mèdics prestats,medicaments prescrits, cas completat, etc.
- El sistema de pagament de l'atenció mèdica prestada a la clínica.
El tractament del nou formulari, que va substituir el formulari de cupó per a pacients ambulatoris 025-12/a, es realitza mitjançant un sistema automatitzat que utilitza mòduls especials de programari estadístic.
Estadístiques a les consultes externes
A les consultes externes, tots els problemes i condicions relacionats amb la salut i que es van identificar quan una persona es posa en contacte amb un metge estan subjectes a codificació i registre obligatoris. La seva comptabilitat es realitza en documents mèdics especials, que s'anomenen primaris, la informació continguda en ells sobre mal alties o altres afeccions que tenen alguna relació amb la salut es trasllada a l'oficina o departament d'estadística mèdica d'una institució policlínica. Les regles per a la codificació i el registre de la morbiditat a les institucions que ofereixen atenció ambulatòria estan regulades per la Classificació Internacional de Mal alties de la desena revisió, així com les instruccions i documents del Ministeri de Salut de la Federació Russa. Els principals documents comptables de la documentació mèdica primària inclouen la forma d'un cupó ambulatori. A partir d'aquest i d' altres formularis d'informe, es desenvolupen indicadors estadístics d'informació que s'utilitzen per analitzar les activitats d'una clínica ambulatòria.
Es poden dividir en els grups següents:
- personal;
- volum d'atenció ambulatòria;
- càrrega per al personal mèdic;
- treball preventiu.
Es pot obtenir una mostra d'un bitllet ambulatori, així com altra documentació mèdica, a les autoritats sanitàries del subjecte.
Quina informació d'un bitllet ambulatori és necessària per a un comptador d'una organització mèdica
El servei de comptabilitat del centre sanitari també participa en la comprovació de la correcció del cupó ambulatori.
Les línies següents seran especialment interessants per a un comptable:
- Segon i tercer, que contenen informació sobre el metge que va veure l'individu.
- El quart, que reflecteix el tipus de pagament del servei prestat. A més, només s'ha de marcar una font de pagament en un cupó. si n'hi ha més, s'omplen diversos cupons.
- En cinquè lloc, proporciona informació sobre on es va oferir el servei mèdic.
- Sisè: el propòsit per al qual la persona va anar a la clínica.
- Setè: el resultat del tractament, que s'introdueix després de l'última visita. Si aquesta línia no s'omple, significa que el servei no s'ha prestat, per tant, és impossible reduir els ingressos imposables de les despeses directes d'aquest servei.
- Nou: la informació continguda en aquesta línia és necessària per al comptable quan emet un certificat de pagament del servei.
- Dotzè: necessita un especialista en comptabilitat si la companyia d'assegurances no reemborsa el tractament de totes les lesions.
Abans de l'emissió de la comandaMinisteri de Salut de la Federació Russa núm. 834n, les institucions sanitàries van introduir dades al cupó d'un pacient ambulatori (025-12 / a). Actualment, el formulari vàlid és 025-1/a. Per tant, és desitjable que el servei de comptabilitat conegui quina informació s'introdueix al cupó i com utilitzar-la correctament.
Què passa si no empleneu els documents mèdics primaris, en particular, un cupó per a pacients ambulatoris?
En rebre diners dels pacients, la institució sanitària ha d'acreditar que es tracta d'ingressos pels serveis mèdics prestats. Només en aquest cas, els ingressos es redueixen en l'import dels costos associats a la prestació de serveis. És possible confirmar el fet de la seva prestació mitjançant un contracte que es celebra entre l'individu i la clínica; o si el servei es presta en el marc d'una assegurança mèdica obligatòria, en virtut d'un acord amb una organització d'assegurances. Segons les conclusions dels advocats, un contracte és una declaració de la intenció de prestar un servei, i el fet real de la seva prestació s'ha de confirmar mitjançant documents especials.
L'únic document que confirma la prestació real dels serveis mèdics és el bitllet ambulatori. En el cas d'un acord amb una entitat asseguradora, aquest serà un acte d'acceptació de serveis. Així, si no hi ha cupó, les autoritats fiscals consideraran gratuïts els diners rebuts de la persona física i no els inclouran en les despeses de càlcul de l'impost sobre la renda, és a dir, no tindran en compte els costos de la prestació de serveis mèdics.
