Les institucions mèdiques inclouen hospitals i clíniques públiques, oficines a escoles i llars d'infants, clíniques privades, maternitats i dispensaris. Cada institució està obligada a portar un registre dels exàmens, les mesures de tractament, les mesures sanitàries, higièniques i preventives adoptades. A més, la documentació mèdica inclou formularis de comptabilitat i informes. Els documents unificats són fixats pel Ministeri de Salut de la Federació Russa. Si una institució mèdica en particular requereix la seva pròpia documentació mèdica, l'aprova el metge principal.
Els formularis unificats indiquen el tipus d'un document concret, el format i els termes del seu emmagatzematge. Els formularis de denúncia s'han d'omplir de manera correcta, fiable, oportuna i amb la màxima exhaustivitat. El disseny estandarditzat de la documentació primària en paper facilita el seu posterior tractament en format electrònic, comptabilitat i anàlisi. Això, al seu torn, és important per planificar activitats, analitzar el treball del personal, avaluar el volumel treball de les institucions mèdiques, l'eficàcia de les seves activitats, el subministrament de dades estadístiques a les autoritats reguladores.
L'emmagatzematge de la documentació es realitza d'acord amb la llei de secret mèdic. No es permet que la informació continguda en el mateix sigui divulgada a tercers, de la mateixa manera que no es permet cedir aquests documents a ningú. Per descomptat, en alguns casos, hi ha excepcions possibles:
- Previa sol·licitud, es poden proporcionar al pacient còpies dels formularis requerits, però no els originals.
- Amb el consentiment d'una persona, les dades dels seus documents es poden transferir per a publicacions, investigacions, educació.
- Si un ciutadà no pot prendre una decisió a causa d'un estat de salut, està permès proporcionar informació sense el seu consentiment només amb la finalitat del seu tractament.
- La transmissió d'informació a tercers també és possible en els casos en què hi ha risc de propagació massiva de mal alties infeccioses o intoxicació.
- No es requereix el consentiment d'un pacient menor per divulgar informació als seus pares o tutors per a un tractament addicional.
- Durant els procediments judicials, els registres mèdics es poden publicar a petició de les autoritats competents.
Condicionalment, tota la documentació mèdica es pot dividir en diversos tipus:
- Documents que descriguin l'estat del pacient, diagnòstic, cites mèdiques durant el període d'observació d'ell en una de les institucions mèdiques. Alguns exemples inclouen "Diaris ambulatoris o hospitalitzats", "Historial del part","Targeta d'embaràs individual."
- Documents que faciliten la comunicació entre diverses institucions mèdiques Per regla general, porten informació sobre l'estat actual del pacient i la necessitat de prendre determinades mesures (per exemple, "Extracte de la història clínica")..
- Documents que reflecteixen directament la tasca del personal mèdic ("Registre de Tràmits", "Registre de Medicaments").
També és possible separar tots els documents en funció de les institucions i especialistes que els utilitzen. Això inclou, per exemple, la documentació d'un logopeda, ginecòleg, institucions d'examen mèdic forense, estacions d'ambulància i altres.
