El concepte de "sutura intestinal" és col·lectiu i implica l'eliminació de ferides i defectes de l'esòfag, l'estómac i els intestins. Fins i tot durant la guerra de Crimea, Pirogov Nikolai Ivanovich va utilitzar sutures especials per suturar òrgans buits. Van ajudar a salvar l'òrgan ferit. Al llarg dels anys, s'han proposat cada cop més noves modificacions de la sutura intestinal, s'han comentat els avantatges i inconvenients de les seves diferents variacions, fet que indica la importància i l'ambigüitat d'aquest problema. Aquesta àrea està oberta a la recerca i l'experimentació. Potser en un futur proper hi haurà una persona que oferirà una tècnica única per unir teixits. I serà un gran avenç en la tècnica de sutura.
Requisits bàsics per a la sutura intestinal
A la cirurgia, hi ha una sèrie de condicions que ha de complir una sutura intestinal per poder utilitzar-la en operacions abdominals:
- Primer de tot, estanquitat. Això s'aconsegueix mitjançant la concordança precisa de les superfícies seroses. S'enganxen entre si i es solden fortament, formant una cicatriu. Una manifestació negativa d'aquesta propietat són les adherències, quepot obstruir el pas del contingut del tub intestinal.
- La capacitat d'aturar l'hemorràgia mentre es manté suficients vasos sanguinis per subministrar la sutura i curar-la tan aviat com sigui possible.
- La costura ha de tenir en compte l'estructura de les parets del tub digestiu.
- Força important a tota la ferida.
- La curació de les vores per intenció principal.
- Mínim trauma al tracte digestiu (tracte gastrointestinal). Això inclou evitar entrellaçar sutures, utilitzar agulles atraumàtiques i limitar l'ús de pinces quirúrgiques i pinces que poden danyar la paret de l'òrgan buit.
- Prevenció de la necrosi de les membranes.
- Juxtaposició clara de les capes del tub intestinal.
- Feu servir material absorbible.
L'estructura de la paret intestinal
Com a regla general, la paret del tub intestinal té la mateixa estructura amb petites variacions. La capa interna és un teixit mucós, que consta d'un epiteli cúbic d'una sola capa, sobre el qual hi ha vellositats en determinades zones per a una millor absorció. Darrere de la mucosa hi ha una capa submucosa solta. Després ve la densa capa muscular. El gruix i la disposició de les fibres depèn de la secció del tub intestinal. A l'esòfag, els músculs van circularment, a l'intestí prim, longitudinalment, i a les fibres musculars gruixudes es disposen en forma de cintes amples. Darrere de la capa muscular hi ha la membrana serosa. Es tracta d'una pel·lícula fina que cobreix els òrgans buits i assegura la seva mobilitat entre si. S'ha de tenir en compte la presència d'aquesta capa quans'aplica una sutura intestinal.
Propietats de la serosa
Una propietat útil per a la cirurgia de la closca serosa (és a dir, exterior) del tub digestiu és que, després de comparar les vores de la ferida, s'enganxa fermament durant dotze hores i, al cap de dos dies, les capes ja estan enganxades. força fusionats. Això garanteix l'estanquitat de la costura. Per aconseguir aquest efecte, heu d'aplicar punts de sutura amb prou freqüència, almenys quatre per centímetre.
Per reduir el traumatisme dels teixits en el procés de sutura de la ferida, s'utilitzen fils sintètics prims. Per regla general, les fibres musculars es suturen a la membrana serosa, donant a la sutura una major elasticitat, la qual cosa significa la capacitat d'estirar-se quan passa el bol alimentari. La captura de la capa submucosa i mucosa proporciona una bona hemostàsia i força addicional. Però és important recordar que la infecció de la superfície interna del tub intestinal a través del material de sutura es pot estendre per tota la cavitat abdominal.
Beina externa i interna del tub digestiu
Per a l'activitat pràctica d'un cirurgià, és molt important conèixer el principi de la funda de l'estructura de les parets del tub digestiu. En el marc d'aquesta teoria, es distingeixen els casos externs i interns. La carcassa exterior està formada per les membranes serosa i muscular, i la carcassa interna està formada per la mucosa i la submucosa. Són mòbils entre si. En diferents parts del tub intestinal, el seu desplaçament durant el dany és diferent. Així, per exemple, a nivell de l'esòfag, la carcassa interna es redueix més, i si l'estómac està danyat -exterior. A l'intestí, tots dos casos divergeixen de manera uniforme.
Quan el cirurgià cos la paret de l'esòfag, injecta l'agulla en sentit oblic-lateral (al costat). I la perforació de la paret de l'estómac es suturarà en sentit contrari, oblic-medial. L'intestí prim i gros es cosien estrictament perpendicularment. La distància entre els punts ha de ser d'almenys quatre mil·límetres. Disminuir el to provocarà isquèmia i necrosi de les vores de la ferida, mentre que augmentar-lo provocarà fuites i sagnat.
Costures de vora i costures de vora
La sutura intestinal pot ser mecànica i manual. Aquests últims, al seu torn, es divideixen en marginals, marginals i combinats. Els primers passen per les vores de la ferida, els segons no es retiren ni un centímetre de la seva vora i els combinats combinen els dos mètodes anteriors.
Les costures de les vores són d'una sola caixa i de doble funda. Depèn de quantes petxines estiguin connectades alhora. La sutura de Bir amb nusos al llarg de la paret exterior i la sutura de Mateshuk (amb nusos cap a dins) són d'una sola etapa, ja que només capturen les membranes seroses i musculars. I la sutura intestinal de tres capes de Pirogov, amb la qual no només es cosa la carcassa exterior, sinó també la capa submucosa, i la sutura passant de Jelly són de dos casos.
Al seu torn, les connexions mitjançant connexions es poden fer tant en forma de nodal com en forma de costura contínua. Aquest últim té diverses variacions:
- gir;
- matalàs;
- Punt reverden;- Punt Schmiden.
La costa també té la seva pròpia classificació. Per tant, la costura de Lambert està aïllada,que és una puntada de dos nusos. S'aplica al cas exterior (seroso-muscular). També hi ha un volum continu, corda de moneder, corda de moneder semi, en forma d'U i en forma de Z.
Punts combinats
Com el seu nom indica, les costures combinades combinen elements de costures de vora i vora. Assignar sutures quirúrgiques "registrades". Reben el nom dels metges que els van utilitzar per primera vegada per a la cirurgia abdominal:
- La sutura de Cherny és una connexió de la sutura serosa-muscular marginal i marginal.
- La sutura de Kirpatovsky és una combinació de sutura submucosa marginal i sutura seromuscular.
- El punt Albert inclou dos punts més específics: Lambert i Jelly.
- La costura de Tupe comença com una costura transversal marginal, els nusos de la qual estan lligats a la llum de l'òrgan. A continuació, es col·loca una sutura Lambert a sobre.
Classificació per nombre de files
També hi ha una divisió de les costures no només per autors, sinó també pel nombre de files superposades una sobre l' altra. La paret intestinal té un cert marge de seguretat, de manera que el mecanisme de sutura de les ferides s'ha dissenyat de manera que s'evita l'erupció del teixit.
Les sutures d'una sola fila són difícils d'aplicar, això requereix una tècnica quirúrgica de precisió específica, la capacitat de treballar amb un microscopi operatori i agulles fines atraumàtiques. No tots els quiròfans tenen aquest equipament, i no tots els cirurgians poden manejar-lo. El més utilitzatdobles costures. Arreglen bé les vores de la ferida i són l'estàndard d'or en cirurgia abdominal.
Poques vegades s'utilitzen sutures quirúrgiques de diverses files. Principalment a causa del fet que la paret de l'òrgan del tub intestinal és prima i delicada, i un gran nombre de fils la tallaran. Com a regla general, les operacions a l'intestí gros, com l'apendicectomia, acaben amb la imposició de sutures de diverses files. El cirurgià primer aplica una lligadura a la base de l'apèndix. Aquesta és la primera costura interior. Després ve una sutura de corda de bossa a través de les membranes seroses i musculars. S'estreny i es tanca a la part superior amb una forma de Z, fixant el monyó intestinal i proporcionant hemostàsia.
Comparació de sutures intestinals
Per saber en quina situació s'aconsella utilitzar una costura determinada, cal conèixer els seus punts forts i febles. Mirem-los més de prop.
1. La sutura de Lambert gris-serosa, per tota la seva lleugeresa i versatilitat, té una sèrie d'inconvenients. És a dir: no proporciona l'hemostàsia necessària; més aviat fràgil; no compara les mucoses i les submucoses. Per tant, s'ha d'utilitzar en combinació amb altres punts.
2. Les sutures marginals d'una i doble fila són prou fortes, proporcionen una comparació completa de totes les capes de teixits, creen condicions òptimes per a la curació dels teixits sense estrenyir la llum de l'òrgan i també exclouen l'aparició d'una cicatriu àmplia. Però també tenen desavantatges. La costura és permeable a la microflora interna de l'intestí. La higroscopicitat condueix a la infecció dels teixits que l'envolten.
3. serós-muscular-Les sutures submucoses tenen una resistència mecànica significativa, compleixen els principis de l'estructura de la beina de la paret intestinal, proporcionen una hemostàsia completa i eviten l'estrenyiment de la llum de l'òrgan buit. Va ser aquesta costura que Nikolai Ivanovich Pirogov va suggerir en un moment. Però en la seva variació, era d'una sola fila. Aquesta modificació també té qualitats negatives:
- una línia rígida de connexió de teixit;- un augment de la mida de la cicatriu a causa de la inflor i la inflamació.
4. Les sutures combinades són fiables, fàcils de realitzar, hemostàtiques, estanques i duradores. Però fins i tot una sutura aparentment ideal té els seus inconvenients:
- inflamació al llarg de la línia de connexió del teixit;
- curació lenta;
- formació de necrosi;
- alta probabilitat d'adherències;- infecció dels fils en passar per la mucosa.
5. Les sutures de tres fileres s'utilitzen principalment per suturar defectes de l'intestí gros. Són duradors, proporcionen una bona adaptació de les vores de la ferida. Això redueix el risc d'inflamació i necrosi. Entre els inconvenients d'aquest mètode hi ha:
- infecció dels fils a causa del parpelleig de dos casos al mateix temps;
- desacceleració de la regeneració del teixit al lloc de la ferida;
- alta probabilitat d'adherències i, com a resultat, d'obstrucció;- isquèmia tissular al lloc de la sutura.
Es pot dir que cada tècnica per suturar ferides d'òrgans buits té els seus avantatges i desavantatges. El cirurgià ha de centrar-se en el resultat final del seu treball: què vol aconseguir exactament amb aquesta operació. Per descomptat, l'efecte positiu sempre ha de prevaldre sobre el negatiu, peròaquest últim no es pot anivellar completament.
Tall de sutura
Convencionalment, totes les costures es poden dividir en tres grups: les que entren en erupció gairebé sempre, poques vegades i pràcticament no surten. El primer grup inclou la sutura Schmiden i la sutura Albert. Passen per la membrana mucosa, que es lesiona fàcilment. El segon grup inclou les sutures situades prop de la llum de l'òrgan. Es tracta de la costura Mateshuk i la costura de la cervesa. El tercer grup inclou les sutures que no entren en contacte amb la llum intestinal. Per exemple, Lambert.
És impossible excloure completament la possibilitat d'erupció de la sutura, encara que s'apliqui només a la membrana serosa. En igu altat de condicions, una costura contínua es tallarà amb més probabilitat que una nodal. Aquesta probabilitat augmentarà si el fil passa a prop del lumen de l'òrgan.
Distingeix entre el tall mecànic del fil, el rebuig de la sutura juntament amb les masses necròtiques i l'erupció com a resultat d'una reacció local dels teixits danyats.
Materials absorbibles moderns
A dia d'avui, el material més convenient que es pot utilitzar per realitzar una sutura intestinal són els fils sintètics absorbibles. Permeten connectar les vores de la ferida durant un temps prou llarg i no deixar materials estranys al cos del pacient. Es presta especial atenció al mecanisme d'eliminació de fils del cos. Les fibres naturals estan exposades als enzims dels teixits i les fibres sintètiques es descomponen per hidròlisi. Com que la hidròlisi destrueix menys els teixits corporals, és preferible utilitzar-lamaterials artificials.
A més, l'ús de materials sintètics permet obtenir una costura interior duradora. No tallen la tela, per tant, també s'exclouen tots els problemes que això pot comportar. Una altra qualitat positiva dels materials artificials és que no absorbeixen aigua. Això vol dir que la sutura no es deformarà i que la flora intestinal, que pot infectar la ferida, tampoc passarà de la llum de l'òrgan a la seva superfície exterior.
A l'hora d'escollir una sutura i un material per suturar la ferida, el cirurgià s'ha de guiar pel compliment de les lleis biològiques que asseguren la fusió dels teixits. El desig d'unificar el procés, reduir el nombre de files o utilitzar fils no provats no hauria de ser l'objectiu. En primer lloc, la seguretat del pacient, la seva comoditat, la reducció del temps de recuperació postoperatòria i les sensacions de dolor són importants.
