Què és una targeta ambulatòria? Aprendràs la resposta a aquesta pregunta en aquest article. A més, es presentarà la vostra atenció amb informació sobre per què s'està creant aquest document, quins elements inclou, etc.
Informació general
La targeta ambulatori és un document mèdic. En ella, els metges atenents guarden registres de la teràpia prescrita i la història clínica del seu pacient. Cal tenir en compte que aquesta targeta és un dels documents principals d'un pacient que està sotmès a tractament i exploració ambulatòria i ambulatòria. La forma de la targeta mèdica és la mateixa per a totes les institucions mèdiques. Aquest document es crea per a cada pacient en la seva primera visita a l'hospital.
L'expedient mèdic i el seu paper a la pràctica
La targeta ambulatòria és principalment la base de qualsevol acció legal (si n'hi ha). A més, el compliment correcte de la història clínica del pacient té una gran importància educativa per al metge, ja que reforça el seu sentit de responsabilitat. També cal tenir en compte que aquest document és molts'utilitza sovint en casos d'assegurança (en cas de pèrdua de salut de l'assegurat).
Targetes mal omplertes
Si l'historial mèdic d'un pacient ambulatori s'ha emplenat incorrectament o el registre s'ha perdut, els pacients poden presentar reclamacions raonables a la institució. Per cert, en algunes clíniques hi ha una pràctica com la pèrdua deliberada de registres mèdics. Això sol passar amb resultats clínics pobres, errors en la prescripció de medicaments i procediments, etc.
Un dels mitjans per millorar la seguretat de les targetes ambulatòries és la introducció de les seves versions electròniques. Però aquest mètode té dues cares: gràcies a aquests documents, és bastant fàcil fer un seguiment de la seqüència dels seus canvis, però, la targeta electrònica emesa no té força legal.
Contingut de la targeta
La història clínica ambulatòria inclou formularis d'informació operativa i a llarg termini. Considereu el seu contingut amb més detall.
- Els formularis d'informació operativa consisteixen en insercions formalitzades per registrar la primera visita d'un pacient al metge, així com per als pacients amb grip, amigdalitis i mal altia respiratòria aguda. A més, contenen insercions per a una visita de tornada, una epicrisi fita per al comitè assessor. Aquests formularis s'omplen quan el pacient es posa en contacte amb el metge a casa seva o en una cita ambulatòria i s'enganxen al llom de la targeta.
- Els formularis d'informació a llarg termini contenen senyalnotes, informació sobre exàmens preventius, llistes de registres de diagnòstics ja especificats i fulls per prescriure qualsevol estupefaent. Aquestes insercions normalment s'adjunten a la coberta de la targeta.
Principis bàsics de la conservació de targetes
Targeta ambulatòria necessària per a:
- descripcions de l'estat del pacient, resultats de la teràpia, tractament i mesures de diagnòstic i altra informació;
- observació de la cronologia dels esdeveniments que influeixen en l'adopció de decisions organitzatives i clíniques;
- reflexos de factors físics, socials, fisiològics i altres que influeixen en el pacient al llarg del procés patològic;
- comprensió i compliment per part del metge adjunt de tots els matisos legals de les seves activitats, així com la importància de la documentació mèdica;
- recomanacions al pacient després de la finalització de l'examen i el final del tractament.
Requisits de la targeta
La targeta ambulatòria l'ha d'omplir un metge estrictament d'acord amb les normes. Ha de:
- empleneu la portada només d'acord amb l'Ordre núm. 255 del Ministeri de Salut i Desenvolupament Social de la Federació de Rússia de 2004-11-22;
- reflecteix totes les queixes del pacient, història clínica, diagnòstic clínic, resultats d'un examen objectiu, mesures mèdiques i diagnòstiques, consultes repetides i informació sobre l'observació del pacient en l'etapa prehospitalària;
- registrar i identificar els factors de risc que poden agreujar la gravetat i el curs de la mal altia, així com l'impacte en el seu resultat;
- correccióhora i data de cada entrada;
- oferir informació raonable i objectiva que garanteixi la protecció del personal mèdic de possibles
- negociar les addicions i canvis, indicant la data de la seva introducció i la signatura del metge;
- derivar oportunament el pacient a un examen social o a una reunió de la comissió mèdica;
- justificar la teràpia prescrita per als pacients beneficiaris;
- per als pacients de la categoria privilegiada, preveu l'emissió de receptes en tres còpies, una de les quals s'ha d'enganxar a la targeta.
queixes o demandes;
Cada entrada està signada només pel metge adjunt amb una transcripció del seu nom complet. No es permeten les gravacions que no tinguin res a veure amb la cura d'aquest pacient. Totes les notes de la història clínica han de ser reflexives, lògiques i coherents. Es presta especial atenció a aquells registres que es van mantenir en casos de diagnòstic complexos, així com en la prestació d'atenció d'urgència.
