Durant el part, el fetus passa a la sortida del canal del part, realitzant moviments de translació i rotació. El complex d'aquests moviments és el biomecanisme del part. La presentació del fetus determina en gran mesura la complexitat del part. Més del 90% dels casos són presentacions occipitals del fetus.
Biomecanisme en primípares
Segons investigacions, a les primípares, el cap avança una mica durant l'embaràs. El grau d'aquest progrés depèn de la relació entre la mida del cap fetal i la pelvis de la mare. Per a alguns, el fetus atura el seu moviment a l'entrada, i per a alguns, ja a la part expandida de la cavitat pèlvica. Quan comença el part, el cap reprèn el seu avançament quan apareixen les primeres contraccions. Si el canal de part interfereix amb el progrés del fetus, el biomecanisme del part a la vista anterior de la presentació occipital es produeix a la zona de la pelvis on es troba l'obstacle. Si el part transcorre amb normalitat, el biomecanisme s'activa quan el cap passa la frontera entre la part ampla i estreta de la cavitat pèlvica. Per fer front als obstacles que han sorgit, les contraccions uterines soles no són suficients. Apareixen intents, empenyent el fetus pel camí fins a la sortida del canal de part.
En la majoria dels casos, el biomecanisme del part en la presentació de l'occità anterior s'activa en l'etapa de l'exili, quan el cap passa a la part estreta de la cavitat pèlvica des de l'ample, encara que en primípares tot pot començar a les el moment de la revelació, quan el cap fetal és a l'entrada.
Durant el procés d'expulsió fetal, el fetus i l'úter interactuen constantment entre ells. El fetus intenta estirar l'úter d'acord amb la seva forma i mida, mentre que l'úter cobreix fortament el fetus i el líquid amniòtic, adaptant-lo a la seva forma. Com a resultat d'aquestes accions, l'òvul fetal i tot el canal del part aconsegueixen la correspondència més completa entre ells. Així és com sorgeixen les condicions prèvies per a l'expulsió del fetus del canal del part.
Divisió del moment
El biomecanisme del part en la presentació de l'occità anterior es divideix condicionalment en quatre punts:
- flexió del cap;
- el seu torn interior;
- extensió de capçalera;
- rotació interna del tors combinada amb la rotació externa del cap.
Moment 1
Doblar el cap consisteix en el fet que sota la influència de la pressió intrauterina la columna cervical es doblega, apropant la barbeta al pit i baixant la part posterior del cap cap avall. En aquest cas, la fontanela petita es troba per sota de la gran, apropant-se gradualment a la línia de filferro de la pelvis, i aquesta part es converteix enla part més baixa del cap.
El benefici d'aquesta flexió és que permet que el cap superi la cavitat pèlvica més petita. La mida recta del cap és de 12 cm i el petit oblic resultant de la flexió és de 9,5 cm És cert que durant el curs normal del part, no hi ha necessitat d'una flexió tan forta del cap: es doblega tant com necessita passar de la cavitat pèlvica ampla a estreta. La flexió màxima del cap fetal només es requereix en situacions en què el canal del part no és prou ample per permetre que el cap passi. Això passa quan la pelvis és massa estreta, i també en el cas de presentació occipital posterior.
La flexió no és l'únic moviment del fetus en aquest moment del biomecanisme del part. Al mateix moment, es produeix un moviment de translació del cap al llarg del canal del part, i un cop finalitzada la flexió, comença la seva rotació interna. Així, en el primer moment del biomecanisme del part, hi ha una combinació de moviment de translació amb flexió i rotació. Tanmateix, com que el moviment més pronunciat és la flexió del cap, el nom del primer moment reflecteix aquest fet.
Moment dos
La rotació interna del cap és una combinació del seu moviment de translació amb la rotació interna. Comença quan el cap està inclinat i s'assenta a l'entrada pèlvica.
El cap fetal, que es mou progressivament a la cavitat pèlvica, troba resistència amoviment i comença a girar al voltant de l'eix longitudinal. Hi ha una mena de cargol del cap a la pelvis. Això passa amb més freqüència quan passa d'una part ampla a una estreta de la cavitat pèlvica. La part posterior del cap llisca per la paret de la pelvis, apropant-se a l'articulació púbica. Aquest moment es pot solucionar observant com canvia la posició de la costura escombrada. Abans de girar, aquesta sutura es troba a la pelvis petita en una mida transversal o obliqua, i després de girar-la es troba en una mida directa. El final de la rotació del cap es marca quan la sutura sagital s'estableix en una mida recta i la fossa suboccipital assumeix una posició sota l'arc púbic.
Moment tres
Extensió del cap. El cap continua movent-se al llarg del canal del part, començant a desplegar-se gradualment. En el part normal, l'extensió es realitza a la sortida de la pelvis. La part posterior del cap surt per sota de l'arc púbic, i el front sobresurt més enllà del còccix, sobresortint la part posterior i davantera del perineu en forma de cúpula.
La fossa suboccipital descansa a la vora inferior de l'arc púbic. Si al principi l'extensió del cap era lenta, en aquesta etapa s'accelera: el cap es desfà literalment en uns quants intents. El cap penetra a través de l'anell vulvar al llarg de la seva petita mida obliqua.
En el procés d'extensió, la corona, la regió frontal, la cara i la barbeta apareixen al seu torn des del canal del part.
Moment quatre
Rotació externa del cap amb rotació interna del tors. Mentre el cap segueix els teixits tous de la pelvissortida, les espatlles es cargolen al canal pèlvic. El cap nascut rep l'energia d'aquesta rotació. En aquest punt, la part posterior del cap gira cap a una de les cuixes de la mare. L'espatlla davantera surt primer, seguida d'un lleuger retard a causa de la flexió del còccix, i neix l'espatlla posterior.
El naixement del cap i les espatlles prepara suficientment el canal de part perquè surti la resta del cos. Per tant, aquesta etapa és bastant fàcil.
El biomecanisme considerat del part en la presentació de l'occità anterior per a les primípares és completament cert per a les multípares. L'única diferència és que en les que tornen a parir, l'inici del biomecanisme recau en el període d'exili, quan les aigües van trencar.
Accions dels obstetres
A més del biomecanisme, cal utilitzar l'assistència obstètrica en el part.
No pots confiar en la natura per a tot. Fins i tot si una dona en part té un part relativament regular en la presentació occipital, pot ser que es necessiti l'ajuda d'un obstetra.
- El primer moment. Protecció del perineu, evitant l'extensió prematura. Les palmes han de subjectar el cap, evitant el moviment durant els intents i augmentant la flexió. Cal esforçar-se perquè la flexió no sigui màxima, sinó que sigui genèticament necessària. No cal intervenir tret que sigui absolutament necessari. Normalment, el nen és capaç d'adaptar-se al canal del part. Moltes complicacions i lesions del part són causades precisament pels beneficis obstètrics durant el part, i no pel part en si. Més sovint, el nen es lesiona no pel perineu de la dona en part, sinó per les mans de la llevadora,protegint l'entrecuix.
- El segon moment - en absència d'intents de treure el cap de l'escletxa genital. Si el cap surt al màxim d'intents, pressiona fortament la bretxa genital.
La comanda és aquesta. Amb la finalització de l'esforç, l'anell vulvar s'estira suaument amb els dits de la mà dreta sobre el cap emergent. L'estirament s'interromp amb l'inici d'un nou intent.
Aquestes accions, orientades a beneficis obstètrics, s'han d' alternar fins que el cap dels tubercles parietals s'acosta a l'obertura genital, quan augmenta la compressió del cap i augmenta l'estirament del perineu. Com a resultat, augmenta el risc de lesions al cap del fetus i a la dona en part.
El tercer punt és reduir la tensió del perineu tant com sigui possible per augmentar la compliance del cap penetrant. L'obstetra pressiona suaument amb la punta dels dits els teixits que envolten l'obertura genital, els dirigeix cap al perineu, la qual cosa en redueix la tensió.
El quart punt és l'ajust dels intents. El moment d'aparició dels tubercles parietals del cap a la bretxa genital augmenta el risc de ruptura perineal i compressió traumàtica del cap.
Un perill igualment més gran és el cessament total dels intents. La respiració té un paper important en això. Es diu a la dona en part que respire profundament i sovint amb la boca oberta per facilitar els esforços. Quan sorgeix la necessitat en un intent, la dona en part es veu obligada a empènyer una mica. Mitjançant el mètode d'inicialització i finalització dels intents, la llevadora controla el naixement del cap en el moment més crucial.
El cinquè moment és l'aparició de les espatlles i el tors. Després que el cap surti, la dona en part necessita empènyer. Penjadorsneixen, per regla general, sense l'ajuda d'un obstetra. Si això no passa, el cap es captura a mà. Els palmells de les mans toquen les regions temporo-bucals del fetus. Primer s'estira el cap cap avall fins que una de les espatlles apareix sota l'arc púbic.
A continuació, s'agafa el cap amb la mà esquerra i s'aixeca, i l'entrecuix dret es desplaça de l'espatlla posterior, que s'extreu amb cura. Havent alliberat la part de l'espatlla, aixequeu el tors per les aixelles.
En alguns casos, per evitar lesions intracranials, es realitza una perineotomia si el perineu és inflexible.
Complicacions
Tot i que els parts anteriors de l'occipital mostren habitualment un biomecanisme, es poden produir complicacions. La mida de la pelvis afecta fortament la possibilitat d'un part amb èxit. Els parts difícils es produeixen si la dona en part té una pelvis estreta. Aquesta patologia és força rara. Serveix com a motiu per a la decisió de realitzar una cesària planificada. Hi ha altres factors adversos que poden complicar el part: un fetus gran o vençut. En aquests casos, sovint es tria una cesària planificada. En alguns casos, la necessitat d'acabar el part mitjançant una cesària només apareix en el seu curs.
