A Rússia, el concepte d'"epicrisi" era familiar al segle XVIII. L'epicrisi (del grec judici, decisió) és l'opinió del metge: sobre la salut del pacient, els símptomes de la mal altia, les seves causes, el diagnòstic, el tractament prescrit i els seus resultats. L'epicrisi és un document obligatori del flux de treball mèdic empresarial, i es tractarà en aquest article, on es consideraran els seus tipus, condicions, compilació i plantilla.
Tipus d'epicrisi
Una opinió sobre els resultats del tractament es fa quan el pacient s'ha recuperat o ha estat donat d' alta a casa per a un tractament posterior, aquesta epicrisi s'anomena alta. Proporciona recomanacions per al tractament posterior del pacient. S'elabora una epicrisi post mortem del pacient difunt, en la qual s'estableix la causa de la mort. En determinats intervals durant la mal altia, normalment una vegada cada 10-14 dies, es compila una epicrisi addicional, que s'anomena epicrisi escènica.
La història clínica es fa cada dia. El tercer dia de mal altia, o siel pacient està a l'hospital durant més de deu dies o ha de ser traslladat a un altre metge, s'omple una epicrisi d'etapa, que descriu l'estat del pacient, la designació de mesures terapèutiques diagnòstiques. La descripció pot variar segons el període d'observació que s'omple, la gravetat de la mal altia del pacient, si s'ha establert o no un diagnòstic.
Condicions
- Si no es fa el diagnòstic, aleshores l'epicrisi parla del diagnòstic presumpt, les mesures de diagnòstic per confirmar-lo.
- Si el diagnòstic ja està establert, es descriu l'estadi de la mal altia, el seu pronòstic. Es descriuen les queixes del pacient, els estudis de laboratori i instrumentals.
- En el futur, una fita epicrisi descriu l'eficàcia del tractament, les dosis dels principals fàrmacs, els canvis en la teràpia. S'estan determinant més tàctiques de tractament per al pacient.
- En cas de mal altia greu, aquest document s'emet més sovint si cal.
Bàsic
De fet, l'epicrisi resumeix l'etapa superada de la mal altia i suggereix més accions. Una epicrisi és una oportunitat per intercanviar informació sobre un pacient entre institucions mèdiques. La transferència de dades de pacients amb tuberculosi, oncologia, mal alties mentals, mal alties de transmissió sexual i mal alties cardiovasculars està especialment controlada.
Exemple
A continuació s'explica com omplir l'epicrisi escènica: un exemple d'escriptura.
20.03.11. El pacient KDA, de 6 anys, va ser diagnosticat de cirrosi hepàtica al lloc de residència. Va ser enviat adepartament gastroenterològic de l'ODKB, Moscou, on el diagnòstic no es va confirmar, es va revelar la transformació de la vena porta, l'esplenomegàlia. Va ser traslladat al Ministeri d'Agricultura número 2 de la CSTO per a un examen i tractament posteriors. Va entrar al departament el 03/05/11. Estat moderat. Actiu, fetge no palpable, melsa +6 cm. l'orina és normal, an. sang - Hb - 112, llac. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, la fórmula és normal. B\x sang: tots els indicadors són normals. Ecografia: el fetge sense canvis estructurals pronunciats, les parets de la conca portal són denses, 108x60 mm, la proliferació de teixit conjuntiu, el pàncrees: 16x15x18 mm, la melsa està engrandida, 124x46 mm. Transformació de la vena porta. FGDS: Es determinen 4 venes a les s/3 i n/3 de l'esòfag: 3, 3, 5, 6 mm, de color blavós, tenses, amb múltiples ganglis, amb transició al fòrnix de l'estómac. Conclusió: VRVP 4 graus. Gastroduodenitis. Angiografia TAC: vena mesentèrica superior 8 mm, dilatació de les vies biliars intrahepàtiques fins a 5 i 10 mm. Diagnòstic confirmat.
16.03.11 Es va realitzar l'operació “Revisió de la branca esquerra de la vena porta”. Formació d'una anastomosi esplenorenal de costat a costat. Lligadura de la vena gonadal esquerra. El període p/o es va complicar per la pneumònia del lòbul inferior del costat dret. Teràpia d'infusió antibacteriana realitzada. Control P / o (3r dia p / o): An. orina - norma, sang: Hb - 118, llac. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, la fórmula és normal. B\x de sang: proteïna - 62 g / l (norma de 60), albúmina 35 (norma de 35 g / l), bilirrubina 18, 9 (norma fins a 14 μmol / l), ALT - 63 (norma fins a 14 μmol / l). 45 UI/l). l), la resta d'indicadors són normals.
S'ha previst treure els punts entre 9 i 10 dies després de l'operació,fer FGDS. Amb una dinàmica positiva, prepara't per l' alta.
Epicrisi (exemple anterior) d'un pacient del dispensari
Aquest va ser un exemple d'una epicrisi històrica d'un pacient en un hospital. Però també hi ha una fita epicrisi d'un pacient dispensari. Aquesta epicrisi és necessària per fer un seguiment de l'eficàcia de l'examen mèdic. L'examen clínic és necessari per millorar la salut de la població, augmentar la seva eficiència. Les revisions mèdiques estan subjectes tant a persones sanes: dones embarassades, nens, estudiants, treballadors d'empreses amb condicions laborals perjudicials, persones en contacte proper amb la població (traballadors de l'alimentació, sanitaris, etc.) i persones que pateixen qualsevol mal altia.
Fases de l'examen clínic
- L'examen profilàctic inclou 3 etapes.
- Realitzar exàmens preventius obligatoris a les empreses o exàmens de dispensari (infants, estudiants) per avaluar l'estat de salut, identificar els processos patològics el més aviat possible.
- Vigilar constantment les persones portades al dispensari. La durada de l'observació depèn de la naturalesa de la mal altia i va des d'un mes fins al final de la vida del pacient.
- Anàlisi del treball del dispensari. Al final de cada any, el metge encarregat omple una epicrisi de fita per a un pacient del dispensari. S'elabora en dos exemplars: un a la targeta ambulatòria del pacient, i l' altre en un formulari especial, que es lliura a l'oficina d'estadística per al tractament centralitzat de les dades d'exploració mèdica, on se'n dóna la valoració.rendiment.
Plantilla
Així és com hauria de ser una epicrisi de fita: una plantilla que ha de contenir elements com ara:
- Cognoms, nom, patronímic, data de naixement, quants anys complets, lloc de residència.
- Diagnòstic justificat detallat.
- Queixes del pacient.
- Historial de casos.
- Estat inicial del pacient.
- Laboratori i altres estudis.
- Consultes d'especialistes.
- Quin tipus de tractament es va dur a terme. S'ha prevenit la mal altia? Si es va realitzar alguna operació, es descriu el curs de l'operació, el que s'ha anestesiat, el curs del desenvolupament de la mal altia. Com ha canviat l'estat de salut del pacient, el nombre d'exacerbacions ha disminuït o augmentat, com ha canviat el nombre de dies de discapacitat.
- Avaluació del benestar (millora, deteriorament, sense canvis).
L'epicrisi es dóna per signar al cap del servei ambulatori.
Conclusió
Tots els nens han de ser examinats per un metge cada any, i als 1 any, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 anys es fa un examen mèdic aprofundit. Als 18 anys, s'aconsegueix una epicrisi important quan una persona adulta és traslladada d'una clínica infantil a una d'adult.
Així, s'elabora una epicrisi de fita per a cada persona, a partir del seu naixement i és un document obligatori per a qualsevol persona, en medicina equival apassaport. S'utilitza per estudiar la història de les mal alties amb les quals el pacient busca ajuda mèdica.
Val la pena dir que la gent anomena "carta" de l'epicrisi, és amb aquest nom que tothom ha trobat.
