A l'article tindrem en compte les etapes de desenvolupament de la peritonitis. Aquesta patologia és una inflamació difusa o local de la coberta serosa del peritoneu. Els principals signes de patologia són dolor abdominal, tensió muscular, nàusees i vòmits, retenció de gasos, febre, estat greu.
Descripció
El procés de peritonitis s'acompanya de símptomes greus, el desenvolupament de la insuficiència d'òrgans. La mortalitat en aquest cas és aproximadament del 20-30%, i en les formes greus arriba al 50%.
El peritoneu està format per dues làmines seroses, parietal i visceral, que cobreixen els òrgans interns i les parets de la cavitat. És una membrana activa, semipermeable, que realitza moltes funcions: absorció d'exsudat, bacteris, productes de lisi, secreció de líquid serós, protecció mecànica i antimicrobiana dels òrgans, etc. Una propietat protectora important és la capacitat del peritoneu per delimitar la inflamació. per adherències i cicatrius, així com humoralsi mecanismes cel·lulars.
Abans de considerar les etapes de la peritonitis, parlem de les causes de la mal altia.
Causes de la peritonitis
La causa principal de la peritonitis és una infecció bacteriana representada per una microflora inespecífica del tracte digestiu. Pot ser Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobis, eubacteris, Peptococcus, Clostridia. En el 80% de les observacions, la peritonitis és provocada per l'associació de microbis patògens. Amb menys freqüència, l'aparició d'aquest procés es deu a una microflora específica: Mycobacterium tuberculosis, estreptococ hemolític, gonococs, pneumococs. Per tant, a l'hora de triar una teràpia racional per a la peritonitis, el cultiu bacteriològic amb la determinació de la sensibilitat als fàrmacs antibacterians té el paper principal.
Les etapes del curs de la peritonitis es consideraran a continuació.
Tenint en compte l'etiologia, es distingeix la peritonitis primària i la secundària. Els bacteris primaris es caracteritzen per la penetració de bacteris a la cavitat abdominal per via hematògena o limfògena o per les trompes de Fal·lopi. La inflamació del peritoneu pot estar associada a enterocolitis, salpingitis, tuberculosi dels genitals o ronyons. La peritonitis primària és rara.
L'última etapa de la peritonitis és molt perillosa.
A la pràctica mèdica, més sovint es troben amb peritonitis secundària, que es desenvolupa com a conseqüència d'un procés destructiu-inflamatori o lesions. Molt sovint, la peritonitis es produeix després d'apendicitis (flegmonosa, perforadora, gangrenosa), úlcera perforadaestómac, piosalpinx, ruptures d'ovari, obstrucció intestinal, oclusió de vasos mesentèrics, mal altia de Crohn, colecistitis flegmonosa-gangrenosa, diverticulitis, pancreatitis, necrosi pancreàtica i altres patologies.
La peritonitis postraumàtica pot ocórrer com a resultat de lesions obertes o tancades d'òrgans. La causa de la peritonitis postoperatòria pot ser un defecte en l'aplicació de lligadures, danys al peritoneu, infecció de la cavitat, etc.
La classificació de la peritonitis i les etapes del curs es presenten a continuació.
Classificació
En medicina clínica es distingeix la peritonitis abacteriana (tòxic-química, asèptica) i la bacteriana. Els primers es desenvolupen com a conseqüència de la irritació del peritoneu per agents no infecciosos (sang, bilis, suc gàstric o pancreàtic, orina). Aquesta peritonitis adquireix ràpidament el caràcter d'una infecció bacteriana com a resultat de l'addició d'una infecció del lumen del tracte gastrointestinal.
Tenint en compte la naturalesa de l'efusió peritoneal, s'aïlla la peritonitis serosa, hemorràgica, fibrinosa, biliosa, fecal, purulenta i putrefactiva.
Segons l'evolució de la mal altia, aquesta patologia es divideix en peritonitis aguda i crònica. Tenint en compte la prevalença de lesions al peritoneu, es distingeixen locals (pèlvices, subdiafragmàtiques, subhepàtiques, apendiculars, interintestinals) i difuses. Podem parlar de peritonitis difusa quan la inflamació no té límits i límits clars.
Fases de la peritonitis
Com es desenvolupa aquesta patologia?
La primera etapa de la peritonitis és reactiva, que no dura més de 24 hores. Es caracteritza per un fort dolor a l'abdomen, que obliga el pacient a prendre una posició forçada - de costat amb les cames doblegades cap a l'estómac. El dolor s'estén a tota la cavitat abdominal.
Un cirurgià en fase reactiva de la peritonitis examina un pacient i identifica els següents signes d'inflamació peritoneal:
- Símptomes de Blumberg-Shchetkin: el metge pressiona l'estómac, fixant els dits a la paret frontal durant 2 segons. Un cop fort de la mà provoca un dolor intens en un pacient amb peritonitis.
- Símptomes de Mendel: toc a l'abdomen, que en aquesta patologia provoca un augment del dolor i ajuda a establir la localització del procés.
- Frenicus-símptoma - pressió a la regió supraclavicular. Un signe similar es caracteritza per la irritació del nervi frènic, que es produeix durant els processos aguts al peritoneu, fins i tot en la primera etapa de la peritonitis.
- Símptomes de la resurrecció: quan el pacient exhala, l'especialista passa els dits des de les costelles cap a l'ilió. L'augment del dolor indica irritació de la cavitat abdominal.
En aquesta etapa, hi ha vòmits, nàusees, hipertèrmia, augment de la pressió, augment de la freqüència cardíaca.
II etapa de la peritonitis - tòxica, que dura uns 2-3 dies. L'augment de la intoxicació posa els símptomes locals a un segon pla. El dolor abdominal i els símptomes que indiquen irritació del peritoneu són menys pronunciats. Quins són els símptomes de l'etapa tòxica de la peritonitis?
A la clínicael quadre està dominat per parèsia intestinal i flatulència amb restrenyiment, i el vòmit adquireix una olor fetida. El pols augmenta significativament, la pressió baixa.
III etapa de la peritonitis - terminal, que es produeix en tres dies. La intoxicació provoca una deshidratació severa. Es desenvolupen isquèmia tisular, acidosi i augment de la coagulació de la sang, que condueix a una insuficiència múltiple d'òrgans. La respiració del pacient es fa freqüent i superficial, la seva pressió baixa a nivells crítics. En l'etapa terminal de la peritonitis, el vòmit evacua el contingut de l'intestí, l'abdomen està fortament inflat, és impossible determinar la peristalsi fins i tot escoltant amb un fonendoscopi. El sistema nerviós reacciona a la intoxicació per adinàmia. Al mateix temps, el pacient pot estar en eufòria sense sentir dolor. Té confusió, deliri.
En l'etapa terminal més difícil del desenvolupament de la peritonitis, l'estat del pacient es torna extremadament difícil: la pell i les mucoses es tornen blavoses, pàl·lides o groguenques, la llengua està seca, apareix un recobriment fosc i gruixut. superfície. També hi ha una pronunciada inflor dels òrgans interns, com a resultat de la qual cosa el procés d'excreció d'orina es pertorba, es desenvolupa dificultat per respirar, el batec del cor augmenta fins a nivells crítics i el pacient perd periòdicament el coneixement. Aquesta etapa es considera extremadament perillosa i alhora les previsions són molt decebedores. Si no es tracta, el pacient mor en un dia. A continuació considerem la peritonitis urinària, les etapes de desenvolupament iclínica.
Peritonitis urinària
Lesions als urèters, perforació de la bufeta poden provocar el desenvolupament de l'anomenada peritonitis "urinària", que es caracteritza per l'abocament d'orina a la cavitat abdominal. No obstant això, aquests fenòmens sovint no es reconeixen durant les intervencions quirúrgiques: només en 4 de cada 23 dones, es van identificar lesions ureterals intraoperatòriament, en 16 pacients amb fístules urogenitals, es van formar com a resultat d'una lesió als òrgans urinaris que no es va identificar durant cirurgia. El seu dany s'evidencia amb la sortida d'orina en diversos moments després de les operacions.
Les divisions completes dels urèters solen acabar amb estenosis cicatricials i fístules no curatives que causen canvis hidronefròtics i peritonitis urinària.
Quan l'orina s'aboca a l'espai periureteral, pot quedar encapsulada per una càpsula fibrosa, formant així un urinoma que sovint ocupa tot l'espai retroperitoneal i pot descendir a la zona pèlvica. Al mateix temps, es desenvolupa malestar, dolor a la part corresponent de l'abdomen i, de vegades, símptomes d'un abdomen agut. Una formació similar, que s'ha produït a causa de lesions de l'urètre, provoca canvis destructius greus als ronyons i al tracte urinari en gairebé cada dos pacients.
En l'etapa de desenvolupament de la peritonitis urinària, el tractament quirúrgic és la lumbotomia, acompanyada del buidatge de l'urinoma.
Les accions dels cirurgians són les mateixes que amb qualsevol altre, l'única diferència éssímptomes i durada del procés patològic.
Diagnòstic de peritonitis
La palpació de l'abdomen ajuda a identificar símptomes peritoneals positius: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Tocar-lo es caracteritza per l'apagat de les sensacions sonores, que indica un vessament al peritoneu lliure; La imatge auscultadora indica una disminució o absència total de qualsevol soroll intestinal, s'escolten símptomes de "silenci mortal", "soroll d'esquitxades". L'exploració vaginal i rectal en aquesta patologia ens permet sospitar un procés inflamatori a la pelvis petita (pelvioperitonitis), la presència d'exsudat a l'espai de Douglas o la sang.
La radiografia peritoneal en la peritonitis per perforació d'òrgans pot indicar la presència de gas lliure (símptoma de la falç) sota el diafragma; amb obstrucció intestinal, s'observen bols de Kloiber. Un signe indirecte de raigs X de peritonitis és una excursió limitada del diafragma, la seva posició elevada i la presència d'efusió al si pleural. Líquid lliure al peritoneu que es determinarà per ecografia.
Els canvis en les anàlisis de sang de laboratori per a la peritonitis (leucocitosi, augment de la VSG, neutrofília) indiquen una intoxicació purulenta.
Laparocentesi
A més, a l'hora de diagnosticar aquesta patologia es realitza la laparocentesi, que és una punció de la cavitat abdominal, així com la laparoscòpia diagnòstica. Aquests mètodes de diagnòstic de peritonitis estan indicats en casos d'incertesa i permeten identificar-ne la causai la naturalesa del procés patològic.
Tractament de la peritonitis: mètodes i medicaments
A l'hora de diagnosticar la peritonitis, no només s'han de tenir en compte els símptomes de la mal altia. El diagnòstic es fa a partir d'anàlisis de sang de laboratori (leucocitosi important), ecografia i raigs X del peritoneu (es revela l'àrea d'exsudats acumulats). Amb dades diagnòstiques dubtoses, el cirurgià hauria de fer una punció i laparoscòpia.
Pasos de l'operació
El tractament de la peritonitis purulenta normalment es redueix a una intervenció quirúrgica precoç. L'operació consta dels passos següents:
- Preparació en què l'administració d'anestèsia i neteja intestinal.
- Elimineu la causa principal de la peritonitis, que pot ser la resecció de l'úlcera, l'extirpació de l'apèndix, etc.
- Eliminació de l'exsudat del peritoneu i rentat amb agents antisèptics.
- Instal·lació del drenatge per a la posterior sortida del líquid acumulat.
- A més de la cirurgia, al pacient se li prescriu teràpia farmacològica.
- La lluita contra la infecció inclou la presa d'agents antibacterians (ampicil·lina, ceftriaxona, gentamicina).
- Desintoxicació, que és una infusió intravenosa de clorur de calci, gemodez, solució de Ringer o glucosa. Si cal, es realitza plasmafèresi i hemosorció.
- Mesures reparadores per normalitzar la composició de la sang, en què es prescriuen preparats proteics al pacient(hidrolisina, albúmina), plasma, vitamina K.
- Prevenció d'una acumulació addicional d'excés de líquid a la cavitat abdominal. En aquest cas, al pacient se li prescriuen diürètics (furosemida, Lasix).
- Tractament simptomàtic, que inclou la presa de fàrmacs antiemètics ("Cerucal"), medicaments no esteroides ("Ibuprofèn"), eliminació de la parèsia intestinal ("Prozerin").
En els casos de peritonitis difusa, sovint es fan diverses intervencions quirúrgiques fins que l'exsudació es suprimeix completament. I encara que la ciència i la pràctica mèdica ha assolit un nivell força elevat avui dia, un procés inflamatori total al peritoneu provoca un desenllaç fatal en gairebé el 50% dels casos. Amb una peritonitis localitzada limitada, la mort només es produeix en el 5% dels casos, principalment en pacients amb insuficiència immune i desnutrició severa.
La recuperació postoperatòria dels pacients inclou la teràpia antibacteriana i per infusió, la introducció d'immunocorrectors, solucions ozonitzades i la transfusió de massa de leucòcits. Per a la teràpia antimicrobiana, s'utilitza una combinació d'aminoglucòsids, cefalosporines i metronidazol, que produeix un efecte sobre tot l'espectre de possibles patògens.
Prevenció i pronòstic de la peritonitis
L'èxit de la teràpia per a aquesta condició patològica depèn en gran mesura del moment de la intervenció quirúrgica i de la integritat del volum del tractament postoperatori. La mortalitat en casos de peritonitis extensa és extremadament alta: gairebé cada segon pacient mor,i la mort es produeix per intoxicació purulenta severa i fallada de tots els òrgans.
Com que la major part de la peritonitis és secundària, la seva prevenció requereix un diagnòstic i tractament immediats de la patologia subjacent: úlceres d'estómac, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc. La prevenció de la peritonitis postoperatòria ha d'incloure una hemostàsia adequada, sanejament del peritoneu, avaluació de la viabilitat de les anastomosis.
