La mal altia de Strübing - Marchiafava, o mal altia de Marchiafava - Micheli - és una mal altia hematològica poc freqüent, que amenaça la vida i que es caracteritza per trombosi venosa i arterial, hemòlisi intravascular, lesions sistèmiques d'òrgans interns. Els símptomes clínics de la mal altia són força diversos. Entre els signes més típics es troben paroxisme lumbar, dolor abdominal, debilitat general, orina fosca. El principal mètode de diagnòstic per determinar l'hemoglobinúria paroxística nocturna és la citometria de flux (baixa expressió de proteïnes relacionades amb GPI a les cèl·lules sanguínies). Els anticossos monoclonals s'utilitzen com a principal teràpia patogenètica. També s'utilitzen folats, suplements de ferro, transfusions de sang.
Característiques generals de la mal altia
Nit paroxísticaL'hemoglobinúria és una patologia crònica greu de la sang, que es basa en l'hemòlisi dins dels vasos. La mal altia es caracteritza per una alta taxa de mortalitat. Amb aquesta mal altia, hi ha un canvi en les estructures dels eritròcits, plaquetes i neutròfils. La mal altia de Marchiafava-Micheli va ser descrita per primera vegada amb detall l'any 1928 per un patòleg italià E. Marchiafava, així com pel seu alumne Micheli. La prevalença de patologia al món (per 100.000 persones) és de 15,9 casos. L'edat mitjana de manifestació del procés patològic en la majoria dels casos és de 30 anys. Les dones tenen una mica més de probabilitats de patir aquesta mal altia. La patologia sovint es combina amb anèmia aplàstica i síndrome mielodisplàsica.
Causes d'ocurrència
La causa subjacent de l'hemoglobinúria paroxística nocturna (al codi de patologia ICD-10 D59.5) són mutacions somàtiques en cèl·lules mare localitzades a la medul·la òssia, que provoquen hemòlisi, desregulació del sistema del complement, arterial i venós. trombosi, insuficiència medul·lar. La mutació es localitza, per regla general, en el gen lligat a X del fosfatidilinositolglican classe A (PIG-A). Aquesta mal altia, malgrat la naturalesa del seu origen, no s'hereta, sinó que s'adquireix en el procés de la vida.
En presència d'un clon cel·lular anormal a la sang perifèrica, molts factors fisiològics poden activar el sistema del complement, provocant una exacerbació o una manifestació clínica inicial de la mal altia de Marchiafava-Micheli. Aquests factors són operatiusintervencions, diverses mal alties infeccioses i fins i tot activitat física intensa i situacions d'estrès. La principal causa d'exacerbació de l'hemoglobinúria paroxística nocturna en les dones és l'embaràs. Considereu ara la patogènesi de la patologia.
Patogènia de l'hemoglobinúria paroxística nocturna
El sistema del complement és l'estructura més important del sistema immunitari humà. Durant la seva activació, es produeixen proteïnes especials (components del complement) al cos, que destrueixen microorganismes estrangers (virus, bacteris, fongs). Per evitar que aquestes proteïnes ataquen les seves pròpies cèl·lules sanguínies, es formen elements protectors especials a les seves membranes: inhibidors del complement. Amb el desenvolupament de l'hemoglobinúria paroxística, a causa d'una mutació, es desenvolupa una deficiència de l'ancoratge de glicosilfosfatidilinositol, que contribueix a un canvi en les estructures de les cèl·lules sanguínies: una disminució de l'expressió de proteïnes a la superfície cel·lular. S'observa una activació excessiva d'alguns elements del sistema del complement. C5b forma un complex d'atac de membrana, que provoca l'hemòlisi dels eritròcits dins dels vasos. En aquest cas, una gran quantitat d'hemoglobina s'allibera a la circulació vascular, després penetra a l'orina, cosa que li dóna un color fosc i, en alguns casos, fins i tot negre.
A més, els neutròfils (leucòcits granulocítics) es destrueixen. C5a estimula l'activació i l'agregació plaquetària, donant lloc a trombosi arterial i venosa a tot el cos. A lesL'examen patoanatòmic sovint revela hemosiderosi renal, distròfia i necrosi dels túbuls dels ronyons, dipòsits d'hematina clorhídrica. Els signes d'aplàsia apareixen a les estructures de la medul·la òssia: una disminució del nombre de brots hematopoètics.
Classificació
Els criteris principals que subjauen a la classificació de la mal altia de Marchiafava-Micheli són la detecció de clons patològics a la sang, l'absència o presència d'hemòlisi, així com els processos patològics concomitants acompanyats d'insuficiència medul·lar - síndrome mielodisplàsica, aplàsica. anèmia, mielofibrosi. En medicina, hi ha tres tipus d'aquesta mal altia:
- Forma clàssica. Hi ha signes clínics i de laboratori d'hemòlisi sense insuficiència de la medul·la òssia.
- Forma subclínica. Diagnosticat en pacients la sang dels quals conté cèl·lules amb el fenotip de PNH, però sense signes d'hemòlisi.
- Síndrome de Marchiafava-Micheli amb patologies sanguínies. Aquest diagnòstic es fa en els casos en què les persones presenten símptomes d'hemòlisi, es detecta un clon de cèl·lules amb un fenotip de PNH a la sang.
Simptomàtics
En la majoria dels casos, la patologia es desenvolupa gradualment. Els principals símptomes de la mal altia de Marchiafava-Micheli estan directament relacionats amb l'hemòlisi. En primer lloc, el pacient té una debilitat general pronunciada, marejos, malestar general. La pell, l'escleròtica i la mucosa oral de vegades adquireixen un color groc. Molts pacients experimenten dificultats per respirar i empassar. Aproximadament un quartels pacients noten que l'orina es torna excessivament fosca o fins i tot negra (la majoria de vegades al matí o a la nit). Els homes poden tenir disfunció erèctil.
Trombosi
La causa del dolor en l'hemoglobinúria paroxística nocturna és la trombosi. Els trombos es poden formar a qualsevol lloc, però la seva localització més freqüent és la regió lumbar i la cavitat abdominal. Amb la trombosi dels vasos mesentèrics, s'observen atacs de dolor abdominal, amb bloqueig dels vasos renals - dolor a la part baixa de l'esquena. La trombosi de les venes del fetge (síndrome de Budd-Chiari) provoca dolor a l'hipocondri dret, desenvolupament d'icterícia, augment de la mida de l'abdomen a causa de l'hepatomegàlia i acumulació de líquid al peritoneu. Amb el desenvolupament de la insuficiència de la medul·la òssia, es produeix una síndrome hemorràgica: sagnat de genives, hemorràgies nasals, erupcions petequials.
Diagnòstic de la mal altia de Marchiafava-Micheli
Els pacients amb aquesta patologia són observats pels hematòlegs. A l'examen, avaluen el color de la pell i les mucoses. També es palpa l'abdomen, s'estableixen les circumstàncies que van precedir l'aparició dels símptomes (refredats, hipotèrmia, estrès).
El programa d'examen de diagnòstic inclou:
- Anàlisi de sang bioquímica que mostra signes d'hemòlisi: augment dels nivells de lactat deshidrogenasa i bilirubina indirecta, baixes concentracions d'haptoglobina, ferritina iferro sèric. Sovint hi ha un excés dels valors de referència d'urea, transaminases hepàtiques i creatinina.
- Anàlisi general de sang i orina, que mostren una disminució del nivell de glòbuls vermells i d'hemoglobina, un augment de la concentració de reticulòcits. En alguns casos, es troba una disminució del nombre de leucòcits granulocítics i plaquetes. L'anàlisi d'orina mostra nivells elevats d'hemosiderina, ferro i hemoglobina lliure.
- La prova de verificació, que és el mètode més precís per confirmar la presència d'un procés patològic, és la citometria de flux. Amb l'ajuda d'anticossos monoclonals, es pot detectar una disminució o absència d'expressió de proteïnes protectores a les membranes d'eritròcits, granulòcits i monòcits.
- Estudis instrumentals que s'utilitzen per a sospita de trombosi arterial o venosa. Aquests estudis inclouen ecocardiografia, electrocardiografia, TC del cervell, cavitat abdominal i tòrax, de vegades amb contrast.
Tractament
Els pacients amb mal altia de Marchiafava-Micheli estan hospitalitzats al departament d'hematologia i amb anèmia severa a la unitat de cures intensives i cures intensives. Per evitar un resultat fatal, els metges haurien de començar un tractament específic (específic) tan aviat com sigui possible. Els pacients amb una forma subclínica de patologia sense signes d'hemòlisi no necessiten teràpia; en aquest cas, s'indica l'observació per part d'un hematòleg i el seguiment regular de les proves de laboratori.indicadors. Les directrius clíniques per a l'hemoglobinúria paroxística nocturna s'han de seguir estrictament.
Teràpia conservadora
Encara no existeixen mètodes conservadors efectius que eliminen completament les manifestacions de la mal altia. Es prenen mesures terapèutiques per mantenir l'estat normal del pacient, reduir la intensitat de l'hemòlisi, la probabilitat de complicacions (insuficiència renal, trombosi). La teràpia conservadora per a l'hemoglobinúria paroxística nocturna (HPN) inclou les àrees següents:
- Tractament dirigit. El principal fàrmac, que és altament efectiu i afecta l'enllaç principal en la patogènesi de la mal altia, és l'eculizumab. És un anticòs monoclonal que és capaç d'unir-se al component del complement C5 i bloquejar-ne la divisió en C5a i C5b. Com a resultat, es suprimeix la formació de citocines proinflamatòries i el complex d'atac a la membrana, que provoquen hemòlisi, agregació plaquetària i destrucció de neutròfils.
- Tractament simptomàtic. Per augmentar la resistència dels glòbuls vermells, es prescriuen àcid fòlic i vitamina B12, amb deficiència de ferro: formes orals de medicaments de ferro amb vitamina C. Es prescriuen anticoagulants per al tractament i la prevenció de la trombosi.
- Tractament immunosupressor de la mal altia de Marchiafava-Micheli. Per restaurar i estabilitzar els processos d'hematopoiesi, s'utilitzen citostàtics (ciclosporina, ciclofosfamida). En un nombre reduït de pacients, la globulina antitimocit és efectiva.
- Altres manereseliminació de l'hemòlisi. Per aturar l'hemòlisi, també s'utilitzen glucocorticoides i andrògens, però l'eficàcia d'aquests fàrmacs és molt baixa. La transfusió de sang sencera pot ser el tractament principal.
Tractament quirúrgic
L'única manera d'aconseguir una cura per a la mal altia de Marchiafava-Micheli és l'allotrasplantament de cèl·lules mare, que es realitza d'acord amb els resultats de la tipificació HLA per seleccionar un donant adequat. Aquestes operacions es recorren molt rarament, ja que s'associen a l'aparició d'un gran nombre de complicacions incompatibles amb la vida (mal altia hepàtica veno-oclusiva, mal altia de l'empelt contra l'hoste). Es recomana la cirurgia per a aquells que són resistents a les teràpies convencionals.
Complicacions
La mal altia es caracteritza per un gran nombre de complicacions perilloses. Les més freqüents són les trombosis, de les quals al voltant del 60% condueixen a la mort com a conseqüència d'un ictus, infart de miocardi, embòlia pulmonar. A causa de l'efecte tòxic de l'hemoglobina sobre els túbuls dels ronyons, al voltant del 65% dels pacients tenen mal altia renal crònica, que causa la mort en el 8-18% dels casos. En aproximadament el 50% dels pacients, la trombosi dels petits vasos pulmonars provoca hipertensió pulmonar. Amb menys freqüència, com a conseqüència d'una insuficiència de la medul·la òssia, les persones moren per infeccions i hemorràgies massives.
