L'estructura de la història clínica per teràpia és el fruit de molts anys d'esforç d'especialistes de diversos països. Aquest document mèdic inclou molts apartats. A més, actualment hi ha una història clínica universal per a la teràpia. Bronquitis, mal altia coronària, gastritis: per als pacients amb totes aquestes mal alties, avui comença la història del mateix format. Això facilita molt la feina dels metges i redueix el cost de comprar consumibles.
Cara "frontal"
Aquí s'indiquen les dades del pacient com ara el cognom, el nom i el patronímic. A més, aquí també s'introdueix informació sobre quina sala va ser col·locada, així com la data en què la persona va ser ingressada a l'hospital i va ser donada d' alta.
A més, en molts hospitals, a la part frontal, s'indiquen com va ingressar el pacient (aplicat pel seu compte o va ser lliurat en ambulància) i si el diagnòstic de l'entitat de referència (clíniques, equips d'ambulància) coincideix amb l'últim.
Part del passaport
L'estructura de cada informe de cas per teràpia inclou aquesta secció. La informació més detallada sobre el pacient es registra aquí. Aquí s'introdueixen les dades del seu passaport, incloent el seu "nom complet", número personal, adreça de registre i residència real, número de telèfon d'un dels seus familiars propers. A més, aquí també s'indica el nom de l'organització remitent.
Queixes dels pacients
Aquí teniu aquells símptomes subjectius que expressa la mateixa persona en ingressar a l'hospital. Sovint, aquest punt no és informatiu. Tanmateix, també passa que resulta ser més útil que altres. Per tant, és costum prestar-li una atenció especial.
Història de la mal altia actual
Aquí heu d'introduir informació sobre com es va emmal altir la persona, què va contribuir a això. En molts casos, ja és possible establir el diagnòstic correcte a partir d'aquest punt combinat amb l'anterior. Al mateix temps, no us hauríeu de limitar només a aquestes dues seccions.
Life Story
Aquí cal descriure breument les condicions en què va tenir lloc el desenvolupament humà. La informació sobre les condicions de vida actuals del pacient també pot ser molt útil.
Inspecció general
Aquest article és un dels més importants i extensos. Això descriu com es va examinar el pacient. A més, cal fer un estudi de tots els sistemes d'òrgans humans (si és possible, és clar). Malauradament,molts especialistes (sovint fins i tot experimentats) no presten la deguda atenció a l'examen general, concentrant-se només en el problema del qual es queixa el propi pacient. Aquest enfocament no sempre és correcte, perquè sovint una persona té mal alties concomitants que encara no tenen una gravetat significativa, però en absència de tractament poden progressar.
Dades de laboratori
Per fer un diagnòstic correcte, aquest punt de la història clínica de la teràpia és d'especial importància. El fet és que el fet de la presència de moltes mal alties només es pot establir a partir de dades de laboratori.
Fumentació del diagnòstic
S'estableix a partir de queixes, anamnesi, dades de laboratori i examen general. És a dir, només després d'un examen exhaustiu del pacient.
Tractament
Aquí teniu aquelles activitats que, segons l'opinió del metge, permetran desfer-se de la mal altia existent.
Diaris
Aquest paràgraf indica breument les dades de les exploracions periòdiques del pacient, indicant el seu estat i la dinàmica observada durant el tractament.
Resum de baixa
Qualsevol historial mèdic preparat per a la teràpia inclou aquesta secció. El resum d' alta està redactat perquè altres centres mèdics, quan un pacient els visita, sàpiguen que una persona ha patit una determinada mal altia. Aquesta secció és un resum de la història clínica completa per teràpia. També hi hauria d'haver informació detallada sobre el pacient: nom complet,quants anys té, com i amb quines queixes va ingressar a l'hospital, quines són les característiques de la seva anamnesi. A més, l'epicrisi registra dades sobre els resultats de les proves bàsiques de laboratori i el tractament en curs, fa un diagnòstic final i indica quan i en quina condició es va donar l' alta al pacient.
