Una de les unitats importants del sistema d'informació sanitària és la història clínica electrònica. Gairebé totes les institucions mèdiques s'enfronten a aquest document, metges, infermeres i extres l'utilitzen en les seves activitats. D'acord amb GOST, una història clínica electrònica fa referència al tipus de documentació mèdica del qual depèn la qualitat de l'atenció.
Per què necessitem documentació electrònica als hospitals
La part predominant dels sistemes d'informació en el sector sanitari passa per la voluntat d'una automatització completa de les funcions comptables (comptabilitat de serveis i consumibles), i la creació d'una història clínica electrònica de gran qualitat i l'examen de la qualitat dels l'atenció als pacients són en realitat problemes secundaris. No és d'estranyar que aquesta informatització compliqui la feina del personal mèdic i provoqui dificultats en la implementació.
Mantenir un historial mèdic electrònic amb una implementació adequada és moltmés fàcil que els registres mèdics habituals en paper en la comprensió de la majoria dels metges russos. Aquesta forma de documentació té una sèrie d'avantatges:
- priva els metges de la necessitat de fer un treball rutinari de "paper";
- minimitza la probabilitat d'errors mèdics;
- ajuda a millorar la qualitat de l'atenció mitjançant una àmplia gamma d'expertesa i analítiques;
- augmenta el nivell de confiança del pacient a la instal·lació mèdica.
El metge sempre té l'oportunitat d'imprimir els resultats de l'estudi, l'examen, familiaritzar-se amb les recomanacions d' altres especialistes, les seves receptes medicinals. El pacient també té dret a rebre un extracte i qualsevol informació necessària a les seves mans. Per fer-ho, ha de contactar amb el registre de la institució mèdica. A més, és possible extreure la informació necessària per a la comptabilitat de la història clínica electrònica (GOST R 52636-2006), mentre que és important que no hi hagi incoherències i inconsistències en la documentació d'informe. Per exemple, quan el servei es paga i s'esmenta al departament de comptabilitat, però no s'indica res a la història clínica del pacient.
Normes d'informació sanitària a Rússia i a l'estranger
Els problemes en l'àmbit de la informatització de la medicina es discuteixen regularment al nostre país. Com a partidaris de la introducció de sistemes electrònics, molts experts consideren que els estàndards internacionals i europeus són exemplars. Els sistemes d'història mèdica electrònica es basen en l'experiència i la pràctica de metges estrangers. Al mateix temps, és difícil anomenar un país en què els problemes de la transicióels registres en paper a electrònics es podrien considerar completament resolts.
La principal raó de la imperfecció de la informatització als diferents països del món és la varietat d'estàndards i sistemes d'informació que competeixen constantment entre ells a nivell de desenvolupament, així com els fracassos de projectes europeus importants i molt prometedors.. Per això seria incorrecte classificar Rússia com a foraster en aquesta àrea. Les institucions d'informatització dels països avançats encara es troben en la posició inicial, inclosos els Estats Units: aquí, els projectes rellevants per automatitzar l'execució i el manteniment de documents mèdics estan aproximadament al mateix nivell que els nostres nacionals.
La implantació d'aquests programes depèn en gran mesura de les característiques nacionals del sistema sanitari, per la qual cosa està lluny d'adoptar sempre l'experiència d' altres poders és una solució adequada i útil.
Què és "BARS"?
Una història clínica electrònica no existeix per si sola. Podeu crear aquest document en el marc d'un sistema d'informació especial. Un d'ells és el Grup BARS. Es tracta d'una eina universal per automatitzar el treball de les institucions mèdiques, independentment del perfil i especialització, nombre d'oficines, centres mèdics, etc.
Aquest producte d'informació implica la creació de funcionalitats per comptabilitzar automàticament totes les etapes del procés de diagnòstic i tractament, des de concertar una cita amb un metge i emetre una història clínica electrònica, iacabant amb la gestió de documents, informes financers. Els sistemes d'informació del Grup BARS també estan destinats a la formació de projectes individuals, tenint en compte les necessitats d'una institució concreta.
El nucli de la història clínica electrònica del pacient creat dins d'aquest sistema és un programa informàtic senzill que permet organitzar de manera eficient i eficaç el treball de la clínica automatitzant tots els cicles de serveis i processos empresarials.
Els avantatges del sistema d'informació mèdica BARS inclouen:
- garantia del treball productiu del personal mèdic;
- augment de la fidelitat dels visitants;
- atenció als clients existents i la possibilitat d'atreure-ne de nous;
- gestió de la qualitat dels recursos i control del flux de pacients per analitzar la competitivitat;
- la capacitat d'avaluar objectivament la qualitat dels serveis prestats i treballar per millorar-la.
El sistema té una interfície senzilla i sense complicacions, que és molt convenient per als usuaris que només tenen coneixements bàsics d'informàtica. Els usuaris poden accedir a la història clínica electrònica no només a l'hospital, sinó també a qualsevol part del món a través d'Internet.
El sistema disposa d'una base de dades centralitzada amb accés remot segur per als usuaris. Per a metges, personal d'infermeria i pacients, hi ha un mode client mitjançant un navegador web que funciona en qualsevol entorn operatiu (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etc.). El sistema d'informació en si es basa en el que els professionals de les TI anomenen el principi bàsic de l'arquitectura de tres nivells. Inclou un servidor de bases de dades Oracle i un servidor web, així com un navegador web. Aquest complex ofereix una gran fiabilitat de les dades emmagatzemades i ofereix grans oportunitats per a la integració de la informació.
Usuaris d'expedients sanitaris electrònics
Parlant de registres electrònics de pacients, s'ha d'entendre un conjunt de mètodes i eines de programari i maquinari que permeten evitar completament l'ús de suports d'informació en paper en el procés del seu diagnòstic i tractament. A més, l'ús d'aquest terme no requereix l'abandonament real de la documentació en paper i les radiografies que, per diverses circumstàncies, s'utilitzaran simultàniament a la història clínica electrònica durant molt de temps.
Les condicions per utilitzar els sistemes d'informació no es contradiuen amb el flux de treball en paper, per tant, no hi ha barreres per a la seva existència paral·lela. En aquest context, sorgeix la pregunta de si els desenvolupadors haurien de liderar el procés d'implementació de sistemes d'informació de manera que s'aconsegueixi una transició completa a les tecnologies sense paper. En un futur proper, es preveu completar la implementació del projecte, que permetria a la majoria dels departaments de la institució mèdica resoldre molts problemes. La història clínica electrònica està pensada per a diversos grups d'usuaris amb objectius diferents.
Així, per exemple, per a l'administració d'una institució, els registres mèdics electrònics serveixen com a eina operativacontrol del procés de tractament. Gràcies a la introducció de la base d'informació, el metge en cap, els caps de departament, els empleats del departament d'estadística mèdica i el registre tenen l'oportunitat de rebre informació generalitzada fiable en qualsevol moment.
La història clínica electrònica proporciona accés constant al personal mèdic normal a informació detallada sobre pacients, el seu historial mèdic i apel·lacions prèvies. Per als científics, els registres mèdics són objectes de recollida i anàlisi regular de dades que s'utilitzen en el desenvolupament i la investigació. La història clínica electrònica també juga un paper per als empleats de la planificació i les estructures econòmiques de la institució. La targeta mèdica ajuda a fer un seguiment de les transaccions financeres durant el procés mèdic i de diagnòstic.
Tots els grups d'usuaris anteriors tenen la seva pròpia visió del paper de la història clínica electrònica i, per tant, el procés d'implementació del sistema té els seus propis requisits, que sovint resulten contradictoris. En aquest sentit, la tasca dels responsables del projecte per a la introducció de la història clínica electrònica és trobar un compromís raonable entre els usuaris en totes les etapes de desenvolupament i modernització del sistema.
Contingut intern
Quin document regula l'estructura de la història clínica electrònica? Els objectius i els principis de l'estandardització a la Federació de Rússia estan clarament definits per la Llei Federal del 27 de desembre de 2002 "Sobre la regulació tècnica", i les regles per a l'ús pràctic de les normes nacionals de la Federació de Rússia són GOST R 1.0-2004 "Estandardització". a la Federació Russa. Disposicions bàsiques". Bàsicl'acte legal que regula aquesta àrea d'informatització sanitària és l'estàndard nacional de la Federació Russa "GOST R 52636-2006 Registre mèdic electrònic".
Els registres mèdics automatitzats es poden classificar segons el tipus d'informació que contenen. Tota la informació del registre electrònic del pacient consta de diverses parts:
- part formal, incloses les dades del passaport, la forma nosològica, la descripció general de les manipulacions, les conclusions dels consultors, els diagnòstics, etc.;
- informació parcialment formalitzada (descripció de les queixes i símptomes, avaluació de l'estat general del pacient a l'ingrés a un centre mèdic, resultats de les proves de laboratori);
- informació que no es pot formalitzar.
L'última categoria inclou la pròpia anamnesi, els comentaris del metge adjunt o d' altres especialistes altament especialitzats sobre el diagnòstic, diaris d'observació del pacient i altres apartats que requereixen una descripció detallada, però no sempre corresponent a cap norma. A més, la divisió en diversos grups ve provocada no tant per la quantitat d'informació, ja que aquest factor no té una importància fonamental per als processos automatitzats, sinó per la possibilitat de la seva consolidació. La plantilla d'expedient mèdic electrònic conté les dades següents:
- informació d'admissió (data i hora, diagnòstic inicial, estat en el moment d'arribada);
- codis de departaments durant l'hospitalització (si el pacient utilitza serveis de pagament);
- diagnòstic clínic basat en un examen;
- data d' alta;
- informació estadística;
- dades sobre visites i serveis prestats;
- documentació de les inspeccions primàries i de seguiment;
- resultats del diagnòstic;
- formularis de fulls d'incapacitat temporal;
- protocols d'intervencions quirúrgiques, atenció anestèsica;
- targeta d'estada a la unitat de cures intensives.
Quins són els requisits per a una història clínica electrònica
D'acord amb GOST 52636-2006, no es prohibeix que s'utilitzi un registre mèdic electrònic com a document mèdic primari. Aquesta targeta mèdica conté registres d'observacions periòdiques del pacient, dietes prescrites, fulls de prescripció, proves de laboratori amb resultats, notes sobre manipulacions, fisioteràpia, sessions de massatge, teràpia d'exercici, etc. Els informes d' alta a la majoria de les clíniques modernes també es compilen electrònicament. Pots obtenir un extracte o un certificat d'una targeta mèdica molt més ràpidament.
La història clínica en forma electrònica passa per l'etapa obligatòria de codificació: es tracta d'una operació d'actualització automàtica del sistema d'informació sobre les receptes mèdiques i el diagnòstic del pacient. A més, en un mode similar, el cupó estadístic s'omple automàticament. L'ús d'una història clínica electrònica i programes relacionats, subsistemes addicionals contribueix a la transició final a la gestió de documents electrònics dins d'una policlínica, un pacient hospitalitzat o altres departaments d'una institució mèdica.
D'acord amb GOST,La història clínica electrònica ha de complir una sèrie de requisits. De particular importància és:
- disponibilitat de tota la informació relacionada amb la descripció de l'estat de salut del pacient, exàmens previs o tractament;
- garantir l'ús del sistema per part dels pacients i del personal mèdic d'una institució mèdica en igu altat de condicions;
- impossibilitat de canviar les entrades ja fetes per protegir la informació de la falsificació;
- accés remot;
- rebre dades per generar informes comptables;
- disponibilitat de la informació que pot ser necessària per a un examen especialitzat.
El principal problema que limita el manteniment d'una història clínica electrònica és la manca d'un mecanisme clarament desenvolupat per restringir l'accés i prohibir els canvis retroactius als registres, així com la manca d'informació detallada sobre cada registre (qui l'ha creat i quan), protecció feble contra fuites.
Registres electrònics de pacients als policlínics
Avui coneixem diversos models de registres mèdics electrònics i una sèrie de programes que s'utilitzen a les institucions mèdiques, inclosos els hospitals públics. El policlínic és el lloc principal on es generen els registres dels pacients. En algunes institucions, s'utilitza un model de gestió de documents electrònics mitjançant signatures digitals electròniques personals dels pacients, normalment cablejades en un mitjà (clau USB, targeta social, etc.). També pot emmagatzemar dades d'assegurança mèdica.
La segona còpia de la signatura electrònica s'emmagatzema electrònicament. Les claus s'envien a la volta xifrada de la institució. Tots els especialistes i personal d'infermeria disposen de la seva pròpia clau personal en un suport tangible, que els permet accedir a l'arxiu electrònic. Es registra cada entrada a la base de dades i es genera automàticament un registre de tots els episodis d'accés. Després de cada visita del pacient, es crea un nou fitxer XML, que es signa amb la clau del metge i es xifra amb la signatura digital del pacient. Aquestes accions confirmen la identitat de l'especialista i del pacient, al final s'indica la data de registre.
Per obtenir accés remot o crear una còpia de seguretat d'una història clínica electrònica, cal sincronitzar la base de dades d'una institució mèdica amb un servidor federal, que també ofereix protecció contra la falsificació i la falsificació d'informació antidatada. Al mateix temps, és impossible llegir els registres al propi servidor federal, ja que això requereix les claus personals de metges i pacients.
Si el pacient vol anar a un altre centre mèdic o necessita hospitalització, ha d'agafar la seva clau i lliurar-la a l'emmagatzematge temporal del personal d'aquest hospital. Això permetrà l'accés remot al mapa principal i noves entrades. Per fer-ho, primer heu de demanar informació al servidor local. Si no està disponible, s'envia una sol·licitud a les bases de dades federals. Si el pacient no disposa d'una clau vàlida durant l'hospitalització, se li genera una clau temporal, que servirà per mantenir una història clínica. Al mateix temps, diàriamentles dades es sincronitzen amb la base d'informació federal.
Risc de filtració d'informació
En qualsevol exemple d'expedient mèdic electrònic, la informació dels informes no només es troba a l'expedient mèdic, sinó també en una base de dades separada d'una institució mèdica. Part de les dades de la visita i les cites del pacient es transfereixen automàticament en forma d'informació despersonalitzada, que permet determinar fàcilment el nombre de llits ocupats i lliures, i calcular el percentatge de casos de morbiditat. Els activadors instal·lats proporcionen l'emplenament automàtic dels camps de diagnòstic i l'emissió d'un extracte.
Coneixent només les disposicions generals de la història clínica electrònica, és fàcil concloure com de convenient és utilitzar-lo. El metge adjunt i qualsevol especialista de perfil reduït a qui el pacient es dirigeixi sobre la seva mal altia tindran accés a tota la història clínica, i no als seus fragments individuals, extractes. En qualsevol moment, el pacient té dret a exigir el subministrament d'aquesta o aquella informació en paper. A més, la seguretat del sistema està assegurada encara que es produeixi algun tipus d'error al programa: en aquest cas, es creen automàticament còpies de seguretat del material. També ofereix protecció contra la modificació il·legal de registres i la filtració d'informació.
Al mateix temps, hi ha debilitats en la història clínica electrònica. A l'Ordre de Rostekhregulirovanie del 27 de desembre de 2006 N 407-st., Ed. de 2009-01-06), que va aprovar GOST R 52636-2006, no hi ha un límit clar en el nombre de possiblesexamen davant una decisió judicial. Avui en dia, en condicions estàndard, es poden fer diversos exàmens a partir d'una història clínica electrònica, i si es concedeix l'accés a tothom qui ho sol·liciti abans d'una decisió judicial, augmentarà el risc de filtració d'informació confidencial.
Avantatges clau dels registres mèdics electrònics
En introduir la informació relacionada amb els resultats de l'exploració i de les proves, la resta d'informació mèdica es duu a terme directament a l'hora de crear registres per part de metges de diverses especialitats (terapeutes, cirurgians, otorinolaringòlegs, oftalmòlegs, cardiòlegs, pneumòlegs, especialistes en mal alties infeccioses, etc.). Els mòduls de la història clínica electrònica inclouen formularis d'entrada de dades emplenats. Es desenvolupen amb la participació de metges utilitzant sistemes que s'han depurat al llarg dels anys i s'utilitzen en institucions mèdiques del sector públic i comercial.
El sistema d'informació assumeix l'ús d'eines dissenyades per a una introducció de text més ràpida. Els directoris contextuals s'assignen als camps d'entrada i donen frases i terminologia més habituals. Gràcies a l'estructura jeràrquica dels llibres de consulta, és possible construir frases llargues. La instal·lació d'un mòdul estàndard de la història clínica electrònica preveu la inclusió de molts directoris alhora, disponibles per a l'addició personal, i el mode de cerca actual us permet trobar ràpidament els termes necessaris al directori. Així, per exemple, gràcies als llibres de referència farmacèutics, un metge pot prescriure un medicament segons una plantilla ja feta, indicant només una personaparàmetres (dosi, durada del tractament, etc.).
A partir de les disposicions generals, la història clínica electrònica és una convenient eina sistematitzada que permet a qualsevol usuari introduir ràpidament informació sobre el pacient. El sistema d'informació garanteix la màxima seguretat d'accés a una història clínica en presència de drets d'accés i claus en format de signatura digital electrònica. El "Grup BARS" de MIS més popular us permet veure els registres dels pacients i trobar ràpidament les dades necessàries en qualsevol volum. Quan s'utilitza la funció de macro substitució, és possible copiar informació de registres anteriors de la història clínica i facilitar l'entrada del mateix tipus d'informació formal (protocols d'operacions, diaris d'observació, revisions mèdiques preventives, etc.).
A partir d'una història clínica electrònica, l'usuari pot generar declaracions, certificats, imprimir-los o emmagatzemar còpies d'aquests documents, així com visualitzar informació sobre el pacient, episodis anteriors de la seva mal altia, familiaritzar-se amb les opinions d'experts sobre el diagnòstic, llistes de receptes.
En la forma electrònica de la història clínica, és convenient crear protocols per a especialistes de qualsevol perfil. Els metges tenen la possibilitat d'adjuntar documents i fins i tot missatges de veu a la targeta. El format de la història clínica electrònica permet transferir-la a qualsevol suport que es pugui connectar a un ordinador o altres dispositius per visualitzar-lo o fer-hi canvis. Al sistema d'informació mèdica BARS, el mòdul de registre mèdic electrònic del pacient està estretament integrat amb mòduls del sistema com arainstitució comptable, fons de llit, farmàcia, etc.
Acabat
La història clínica electrònica fa temps que ha deixat de ser considerada una cosa estranya i estranya. Avui dia, aquesta eina d'informació és utilitzada per la majoria d'institucions mèdiques, moltes institucions mèdiques s'hi mostren interessades i ja s'estan preparant per implementar aquest sistema. Perquè la història clínica electrònica es converteixi en un element indispensable del flux de documents hospitalaris, l'administració de la institució ha d'establir objectius pas a pas i resoldre de manera coherent els problemes relacionats amb l'ús d'un bloc d'informació automàtic..
L'acte legal regulador que estableix les normes per al manteniment d'una història clínica electrònica és l'ordre de Rostekhregulirovanie. La seva publicació va permetre facilitar notablement la feina del personal i automatitzar el procés, eliminant parcialment la necessitat d'interminables tràmits. El programa ajuda els metges a crear registres, analitzar la història clínica, els termes del tractament i tenir en compte altra informació continguda en registres anteriors sobre diagnòstics, teràpia prescrita, queixes i procediments.
