IVL (ventilació pulmonar artificial) és un mètode de suport de maquinari per a la respiració del pacient, que es realitza fent un forat a la tràquea: una traqueotomia. A través d'ell, l'aire entra a les vies respiratòries i s'elimina d'elles, simulant el cicle respiratori natural (inhalació/exhalació). Els paràmetres de funcionament del dispositiu s'estableixen mitjançant diversos modes de ventilació dissenyats per crear condicions de ventilació adequades per a un pacient concret.
Com funciona un ventilador?
IVL consisteix en un respirador (dispositiu de ventilació) i un tub endotraqueal que connecta les vies respiratòries amb l'aparell de subministrament i eliminació d'aire. Aquest dispositiu només s'utilitza en un entorn hospitalari. A través del tub endotraqueal es duu a terme la inhalació i l'exhalació, que es controlen pel mode de ventilació.
IVL s'utilitza en casos excepcionals. Es prescriu per a pacients amb una respiració natural insuficient o totalment absent.
Quins són els modes de ventilació?
El mode de ventilador és un model d'interacció entre el pacient i el ventilador que descriu:
- seqüència d'inhalació/expiració;
- tipus de funcionament del dispositiu;
- grau de substitució de la respiració natural per respiració artificial;
- mètode de control del flux d'aire;
- paràmetres físics de la respiració (pressió, volum, etc.).
El mode del ventilador es selecciona en funció de les necessitats del pacient individual, el volum i l'estat dels seus pulmons, així com la capacitat de respirar de manera independent. La tasca principal del metge és assegurar-se que el funcionament del ventilador ajudi el pacient i no interfereixi amb ell. En altres paraules, els modes ajusten el funcionament del dispositiu al cos del pacient.
Problema d'interpretació dels modes del ventilador
Els dispositius moderns fabricats per diverses empreses contenen una gran quantitat de noms per a diferents modes de ventilació: tcpl, HFJV, ITPV, etc. Molts d'ells obeeixen les regles de la classificació americana, mentre que d' altres no són més que una estratagema de màrqueting. A partir d'això, sovint sorgeix confusió sobre què significa un mode en particular, fins i tot malgrat l'explicació detallada de cada abreviatura. Per exemple, IMV significa ventilació obligatòria intermitent, que es tradueix com a "ventilació intermitent forçada".
Per entendre aquest problema, cal tenir una ideasobre els principis generals en què es basen els modes de funcionament dels ventiladors. Malgrat que encara no s'ha desenvolupat un únic sistema de classificació aprovat per a maquinari respiratori, és possible combinar els seus tipus en diferents grups en funció de determinades característiques. Aquest enfocament ens permet entendre els principals tipus de modes de ventilació, que no són tants.
En l'actualitat, s'està intentant desenvolupar un sistema únic estandarditzat per classificar el treball d'un respirador, que simplificaria l'ajust de qualsevol dispositiu a les necessitats del pacient.
Paràmetres operacionals
Els paràmetres del mode de ventilació inclouen:
- nombre de respiracions de la màquina (per minut);
- volum mareal;
- temps d'inhalació i exhalació;
- pressió mitjana de les vies respiratòries;
- contingut d'oxigen a la mescla exhalada;
- proporció de fases inhalació-exhalació;
- aire expirat per minut;
- minut de ventilació;
- flux de gas inspiratori;
- pausa al final de l'exhalació;
- presión màxima de les vies respiratòries inspiratòries;
- pressió de les vies respiratòries durant l' altiplà inspiratori;
- pressió final d'expiració positiva.
Els modes de ventilació es descriuen per tres característiques: disparador (flux contra pressió), límit i cicle.
Classificació dels modes de ventilació
La classificació actual dels modes de ventilació té en compte 3 components:
- característica del patró general de respiració, inclòs tot el controlvariables;
- tipus d'equació que descriu el cicle respiratori;
- indicació d'algorismes operatius auxiliars.
Aquests tres blocs formen un sistema de tres nivells que permet descriure cada tipus de ventilació artificial amb el màxim de detall possible. Tanmateix, només el primer paràgraf és suficient per a una breu descripció del règim. Els nivells 2 i 3 són necessaris per diferenciar tipus similars de configuracions de ventilació.
Segons el mètode de coordinació inhalació-exhalació, els modes de ventilació es divideixen en 4 grups.
Tipus principals de modes
A la classificació més generalitzada, tots els modes de ventilació es divideixen en 3 categories principals:
- forçat;
- auxiliar forçat;
- auxiliar.
Aquesta diferenciació es basa en el grau en què la respiració natural del pacient es substitueix per la respiració automàtica.
Modes forçats
En mode de ventilació forçada, el funcionament del dispositiu no es veu afectat de cap manera per l'activitat del pacient. En aquest cas, la respiració espontània està completament absent, i la ventilació dels pulmons depèn exclusivament dels paràmetres establerts pel metge, la totalitat dels quals s'anomena MOD. L'últim inclou la configuració:
- volum o pressió inspiratòria;
- freqüència de ventilació.
El respirador ignora qualsevol signe d'activitat del pacient.
Depenent del mètode de control del cicle respiratori, hi ha 2 tipus principals de modes de ventilació forçada:
- CMV (control de volum);
- PCV (a pressió controlada).
BEn els dispositius moderns, també hi ha mecanismes de funcionament en què el control de la pressió es combina amb un volum de marea establert. Aquests modes combinats fan que la ventilació artificial sigui més segura per al pacient.
Cada tipus de control té els seus avantatges i inconvenients. En el cas d'un volum ajustable, la ventilació minut no anirà més enllà dels valors necessaris per al pacient. Tanmateix, la pressió inspiratòria no està controlada, la qual cosa provoca una distribució desigual del flux d'aire a través dels pulmons. Amb aquest mode, hi ha un risc de barotrauma.
La ventilació controlada per pressió garanteix una ventilació uniforme i redueix el risc de lesions. Tanmateix, no hi ha cap volum de marea garantit.
Quan està controlat per la pressió, el dispositiu deixa de bombar aire als pulmons en arribar al valor establert d'aquest paràmetre i passa immediatament a l'exhalació.
Modes d'assistència forçada
En els modes auxiliars forçats, es combinen 2 tipus de respiració: hardware i natural. La majoria de vegades es sincronitzen entre si, i llavors el funcionament del ventilador s'anomena SIMV. En aquest mode, el metge estableix un cert nombre de respiracions, algunes de les quals el pacient pot prendre, i la resta s'"acaba" amb la ventilació mecànica a causa de la ventilació artificial.
La sincronització entre el ventilador i el pacient es realitza gràcies a un disparador especial anomenatdisparador. Aquest últim és de tres tipus:
- per volum: el senyal s'activa quan una certa quantitat d'aire entra a les vies respiratòries;
- per pressió: el dispositiu respon a una disminució brusca de la pressió al circuit respiratori;
- aigües avall (tipus més comú): l'activador és un canvi en el flux d'aire.
Gràcies al disparador, el ventilador "entén" quan el pacient està intentant respirar i activa les funcions establertes pel mode en resposta, a saber:
- suport respiratori en la fase inspiratòria;
- activació d'una respiració forçada en absència de l'activitat corresponent en el pacient.
El suport és més sovint per pressió (PSV), però de vegades per volum (VSV).
Depenent del tipus de regulació de la respiració forçada, el mode pot tenir 2 noms:
- només SIMV (control de la ventilació per volum);
- P-SIMV (control de pressió).
Els modes auxiliars de força sense sincronització s'anomenen IMV.
Funcions SIMV
En aquest mode, s'estableixen els paràmetres següents per al sistema:
- freqüència respiratòria obligatòria;
- la quantitat de pressió/volum que l'aparell ha de crear amb el suport;
- volum de ventilació;
- característiques del disparador.
Durant el funcionament del dispositiu, el pacient podrà fer un nombre arbitrari de respiracions. Amb absènciaAquest últim ventilador generarà respiracions obligatòries amb control de volum. Com a resultat, la freqüència de les fases inspiratòries correspondrà al valor fixat pel metge.
Modes auxiliars
Els modes de ventilació auxiliar exclouen completament la ventilació forçada dels pulmons. En aquest cas, el funcionament del dispositiu és de suport i està totalment sincronitzat amb la pròpia activitat respiratòria del pacient.
Hi ha 4 grups de modes auxiliars:
- pressió de suport;
- volum de suport;
- creació de pressió positiva de caràcter permanent;
- compensant la resistència del tub endotraqueal.
En tots els tipus, l'aparell, per dir-ho, complementa el treball respiratori del pacient, portant la ventilació pulmonar al nivell de vida requerit. Cal tenir en compte que aquests règims només s'utilitzen per a pacients estables. Tot i així, per evitar el risc, sovint s'inicia la ventilació assistida juntament amb l'opció "apnea". L'essència d'aquest últim és que si el pacient no mostra activitat respiratòria durant un període de temps determinat, el dispositiu passa automàticament al mode forçat.
Suport de pressió
Aquest mode s'abreuja com a PSV (abreviatura de Ventilació amb suport de pressió). Amb aquest tipus de funcionament del ventilador, el ventilador crea una pressió positiva que acompanya cada respiració del pacient, donant així suport a la ventilació natural dels pulmons. El funcionament del respirador depèn del disparador, els paràmetres del qual són preliminarsestablert pel metge. El dispositiu també introdueix la quantitat de pressió que s'hauria de crear als pulmons en resposta a un intent d'inhalar.
Compatibilitat de volum
Aquest grup de modes s'anomena Suport de volum (VS). Aquí, no està predeterminat el valor de pressió, sinó el volum inspiratori. Al mateix temps, el sistema del dispositiu calcula de manera independent el nivell de pressió de suport, que és necessari per aconseguir el valor de ventilació desitjat. Els paràmetres d'activació també els determina el metge.
Una màquina de tipus VS envia un volum predeterminat d'aire als pulmons en resposta a un intent d'inhalació, després del qual el sistema passa automàticament a l'exhalació.
Mode CPAP
L'essència del mode de ventilació CPAP és mantenir una pressió constant de les vies respiratòries. En aquest cas, la ventilació és espontània. El CPAP es pot utilitzar com a característica addicional als modes forçats i assistits. En cas de respiració espontània del pacient, el suport de pressió constant compensa la resistència de la mànega respiratòria.
El mode CPAP proporciona un estat de redreçament constant dels alvèols. Durant la ventilació, l'aire càlid humit amb un alt contingut d'oxigen entra als pulmons.
Mode de fase dual de pressió positiva
Hi ha 2 modificacions d'aquest mode de ventilació: BIPAP, que només està disponible en equips Dräger, i BiPAP, que és típic dels respiradors d' altres fabricants. La diferència aquí només està en la forma de l'abreviatura i el funcionament del dispositiu és el mateix tant allà com allà.
En el mode BIPAP, el ventilador genera 2 pressions (superior i inferior) que acompanyen els nivells corresponents d'activitat respiratòria del pacient (aquesta última és espontània). El canvi de valors té un caràcter d'interval i es configura amb antelació. Hi ha una pausa entre ràfegues d'augment, durant la qual el dispositiu funciona com un CPAP.
En altres paraules, el BIPAP és un mode de ventilació en el qual es manté un cert nivell de pressió a les vies respiratòries amb un augment periòdic. Tanmateix, si els nivells de pressió superior i inferior es fan iguals, la màquina començarà a funcionar com a CPAP pur.
Quan el pacient està completament sense alè, les ràfegues periòdiques de pressió provocaran ventilació forçada, que equival a ventilació forçada. Si el pacient manté l'activitat espontània al pic inferior, però no la manté al pic superior, el funcionament de l'aparell serà similar a la inspiració artificial. És a dir, CPAP es convertirà en P-SIMV + CPAP -- mode semi-auxiliar amb ventilació forçada per pressió.
Si configureu el funcionament del dispositiu de manera que coincideixin les pressions superior i inferior, BIPAP començarà a funcionar com a CPAP en la seva forma més pura.
Així, BIPAP és un mode de ventilació força versàtil que pot funcionar no només amb mecanismes assistits, sinó també amb mecanismes forçats i semi-forçats.
Mode PBX
Aquest tipus de règim està dissenyat per compensar al pacient les dificultats respiratòries mitjançant un tub endotraqueal, el diàmetre del qual és més petit que el de la tràquea ilaringe. Per tant, la ventilació tindrà molta més resistència. Per compensar-ho, el respirador crea una certa pressió, que elimina les molèsties del pacient en inhalar.
Abans d'activar el mode ATC, el metge introdueix diversos paràmetres al sistema:
- diàmetre del tub endotraqueal;
- funcions del tub;
- percentatge de compensació de resistència (establert en 100).
Durant el funcionament del dispositiu, la respiració del pacient és totalment independent. Tanmateix, l'ATC es pot utilitzar com a complement d' altres modes de ventilació assistida.
Característiques dels modes de cures intensives
A les cures intensives, els modes de ventilació es seleccionen per als pacients amb una mal altia greu i, per tant, han de complir els requisits següents:
- tensió pulmonar mínima (aconseguida reduint el volum ventilatori);
- facilita el flux de sang al cor;
- La pressió de les vies respiratòries no ha de ser alta per evitar el barotrauma;
- freqüència de ciclisme alta (compensa el volum inspiratori reduït).
El funcionament del ventilador ha de proporcionar al pacient el nivell d'oxigen necessari, però no lesionar les vies respiratòries. Per als pacients inestables, utilitzeu sempre règims forçats o assistits per força.
El tipus de ventilació es determina en funció de la patologia del pacient. Per tant, en cas d'edema pulmonar, es recomana un règim tipus PEEP amb el manteniment de la pressió positivaexhalar. Això provoca una disminució del volum sanguini intrapulmonar, que és favorable per a aquesta patologia.
