El nombre de documents mèdics diferents que utilitzen actualment els metges és molt gran. Paral·lelament, una de les places centrals està ocupada per la targeta mèdica del pacient ingressat. Aquest document té un format fix, però, depenent del centre específic i del seu focus, pot variar en detalls menors.
Quines seccions hi ha a la història clínica?
A la seva cara frontal hi ha un lloc per indicar el cognom, nom i patronímic del pacient, el nom del departament i número de sala, el diagnòstic final, així com les dates d'ingrés i alta.
La pàgina de títol va seguida de la part administrativa. S'hi indiquen tots els detalls possibles del pacient. Parlem del seu cognom, nom i patronímic, lloc d'inscripció, número de passaport, forma de tractament (pressupost o retribuït), l'organització que va derivar el pacient a l'hospitalització.
Diagnòstic
Després de la informació general sobre el pacient, la història clínica del pacient ingressat continua amb un full que indica el diagnòstic. Després de l'entrada del pacient al servei d'ingrés, és en aquest apartat on s'indica el diagnòstic de l'entitat de referència. Cal tenir en compte que no sempre és cert. A continuació hi ha un lloc per al diagnòstic clínic. Aquesta part l'omple un metge del servei especialitzat en el qual s'atén el pacient. Aquesta secció s'ha de completar en un termini de 3 dies (és el temps que es dóna al metge tractant per determinar la causa de la mal altia). Després d'això, hi ha un formulari especial, que indica el diagnòstic final, és a dir, aquell amb el qual es dóna l' alta al pacient. Pot tenir algunes diferències amb la clínica. Aquí no només s'introdueix el nom de la patologia en si, sinó també el seu codi, que es determina segons la classificació ICD-10.
Vigilància dinàmica
Això no acaba amb la història clínica d'un pacient hospitalitzat. La mostra de qualsevol història clínica inclou informació sobre l'estat en què va ingressar el pacient. Hi ha dues seccions dedicades a això. La història clínica d'un pacient hospitalitzat conté un lloc per a les dades d'examen detallades per part d'un metge del departament d'admissió. El segon d'ells és l'"Examen inicial per part del metge adjunt". A més, aquest últim es pot dur a terme de manera independent, juntament amb el cap de departament, o amb metges d'un perfil diferent.
A més, la història clínica d'un pacient hospitalitzat inclou una secció obligatòriaperquè el metge pugui introduir a la història la informació sobre les exploracions periòdiques del pacient. Aquesta part està pensada perquè el metge pugui observar el curs clínic d'una determinada patologia. Gràcies a aquesta columna, es facilita la continuïtat entre els treballadors mèdics. Per exemple, passa que el pacient és tractat primer per un metge i després es trasllada a un altre especialista. Sense informació que reflecteixi el que li va passar abans al pacient, serà problemàtic per a un metge nou navegar immediatament pel pla de tractament.
A més, el formulari d'expedient d'hospitalització inclou una secció obligatòria per a l'entrada a consulta amb els metges.
Secció de diagnòstic
Inclou qualsevol historial mèdic d'un pacient hospitalitzat. Un formulari amb les anàlisis rebudes, així com els resultats dels estudis instrumentals, ajudarà el metge a navegar ràpidament i establir l'únic diagnòstic correcte.
En aquestes pàgines, el metge pot comparar tots els indicadors necessaris, a partir dels quals es sospitarà una determinada patologia. Aquesta secció es pot complementar amb el temps amb els resultats de noves investigacions.
Epicrisi
El registre de la història clínica d'un pacient hospitalitzat continua amb la redacció d'una epicrisi. Aquesta secció és una mena de breu extracte de totes les altres parts de la història del cas. Aquí el metge indica tota la informació més important sobre l'estat inicial del pacient, el diagnòstic, els resultatsproves de laboratori i estudis instrumentals, així com el volum i l'eficàcia del tractament. Normalment, a l'epicrisi, s'acaba l'ompliment de la història clínica del pacient hospitalitzat.
Declaració
Després que una persona hagi completat un curs complet de tractament en un hospital, és donada d' alta del departament. Paral·lelament, l'ara antic pacient rep un document que certifica la seva estada a l'hospital. En molts aspectes, s'assembla a una epicrisi. Aquest extracte és necessari per a una persona perquè confirma el fet que un metge ha establert un diagnòstic particular. S'ha de portar a la clínica del lloc de residència. Això és necessari perquè el metge que atén una persona de manera ambulatòria tingui informació completa sobre la patologia que està present en el seu pacient. A més, els extractes originals de l'hospital poden ser necessaris si una persona necessita registrar un grup de discapacitats a través del MREC.
En última instància, l' alta és necessària per al propi pacient. La qüestió és que els seus punts finals són "Recomanacions". Allà, el metge indica tot el que cal fer al pacient perquè el procés de recuperació transcorri el més ràpid possible i sense recaigudes. El compliment de les recomanacions és la condició més important per prevenir la progressió d'una mal altia crònica existent, així com per reduir la probabilitat d'una patologia aguda.
Per què es necessita una història clínica?
En primer lloc, és legalun document que pot ser una de les claus en el procés de resolució de determinats conflictes. Si un pacient té queixes sobre el seu metge o, per contra, el personal mèdic té queixes sobre una persona que està sotmesa a tractament hospitalari a la seva institució, es torna a cridar tota l'atenció a la història clínica.
Una altra tasca important de qualsevol historial mèdic hospitalitzat és la comunicació entre metges de diferents institucions. El fet és que l'extracte s'emet sobre la base de la història clínica. Hi ha tant diagnòstics establerts a l'hospital, com tots els resultats d'estudis de laboratori i instrumentals realitzats a l'hospital. En el cas que una persona porti la seva declaració a la clínica, el seu metge tindrà informació més completa sobre ell.
En l'actualitat, per a la comunicació més propera possible entre les institucions sanitàries, s'estan desenvolupant nous enfocaments per traslladar les altes de l'hospital a la xarxa ambulatòria. En primer lloc, parlem de tecnologies informàtiques que permeten transferir una gran quantitat d'informació a través d'Internet. Aquest mètode és força convenient, però requereix el desenvolupament d'un programari seriós que faciliti la recerca de la clínica a la qual està assignada la persona, així com la protecció total de les dades transmeses de l'accés no autoritzat de tercers.
